Projet de loi portant réforme de l’hôpital  

et relatif aux patients, à la santé et aux territoires 

 

Observations et propositions d’amendements de l’Uniopss 

 

 

 

Le présent document est le fruit d’une large concertation des adhérents de l’Uniopss. Il a été 

examiné et validé par son conseil d’administration. Ce dernier s’est en effet positionné à 

plusieurs reprises sur le contenu du projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires » ;  sur la 

base des orientations du projet puis du texte déposé fin octobre 2008 devant le Parlement. 

 

 

L’UNIOPSS 

Unir les associations pour développer les solidarités 

 

L'Uniopss (Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux) est une 

association loi 1901 reconnue d'utilité publique. Depuis 1947, l’Uniopss est présente sur tout le territoire. 

Elle regroupe 25 000 établissements et services  privés à but non lucratif du secteur social, médico-social et 

sanitaire1, au travers de : 

       -   23 Uriopss (Unions régionales) 

       - 110 fédérations et unions nationales de défense et de promotion des personnes, de gestion 

d’établissements et de services, de soutien aux activités sociales, sanitaires, médico-sociales et socio- 

judiciaires.  

 

 Ses missions : 

       - Organiser une concertation et une représentation transversales aux secteurs traditionnels de l'action 

sanitaire et sociale (personnes âgées, personnes handicapées, enfance famille, pauvreté exclusion, 

santé…) ;  

       - Valoriser le secteur à but non lucratif de solidarité, en France et en Europe et contribuer à sa 

modernisation ; 

       - Veiller aux intérêts des personnes fragiles dans la construction des politiques sociales, et faire le lien 

entre l'Etat, les pouvoirs publics territoriaux et les associations du secteur. 

 

 Les valeurs qui nous rassemblent : 

       - Primauté de la personne, 

       - Non lucrativité et solidarité, 

       - Participation de tous à la vie de la société, 

       - Innovation dans les réponses sociales, alimentée par l'observation des besoins. 

 

 Les adhérents de l'Union 

        Les adhérents de l'Uniopss, des Uriopss et des adhérents nationaux sont des personnes morales à but 

non lucratif ainsi que les établissements et services qui leur sont attachés. Il peut s'agir de fédérations et 

de leurs représentants locaux, de personnes morales uniques d'implantation nationale, internationale, ou 

locale (régionale, départementale, municipale, etc.) 

       Ces structures ont en commun d'agir dans le secteur sanitaire, social et médico-social, auprès de 

personnes exclues, ou en situation de précarité, de personnes malades, handicapées, âgées, ou encore 

auprès de familles, d'enfants ou d'adolescents en difficulté. 

 

 

                                                 

1 

 Recensement 2005. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 2 

L’Uniopss a pris connaissance du texte de l’avant projet de loi mi-septembre et du projet dans sa 

version actuelle après son passage en conseil des ministres le 22 octobre 2008. Son Président 

avait alors rencontré par deux fois la Ministre de la Santé autour des orientations de la réforme, 

témoignant du souci d’opérer une concertation de grande ampleur.  

 

La visée du projet était alors beaucoup plus globale. Cette approche initiale a visiblement laissé 

la place à un texte centré essentiellement sur l’hospitalier et la régulation du système de santé 

avec de manière incidente, mais néanmoins importante, des dispositions sur la régulation du 

champ médico-social et social, contrairement à ce que peut d’ailleurs laisser entendre le titre du 

projet de loi2.  

 

Ainsi si le texte comporte des dispositions qui, à notre sens, pourraient améliorer la prise en 

charge et l’accompagnement de nos concitoyens, qu’ils soient malades, en situation de 

handicap, de précarité etc., le recul opéré sur l’aspect santé publique et prévention est des plus 

préoccupants. En outre, certaines mesures se doivent, selon nous, d’être amendées. Ce texte 

interroge en effet de manière fondamentale les équilibres de notre société : associations des 

élus, des associations, place du secteur médico-social… Il est donc indispensable de prendre en 

compte un certain nombre de considérations pour la réussite d’une réforme, qui au delà de la 

loi, comporte un projet de société.  

                                                 

2 

 Dans ce titre, par ailleurs, le terme « patients » interroge : la notion employée dans les textes récents est celle 

d’ « usagers » pour les usagers du système de santé comme dans le secteur médico-social intégré au champ de 

compétence de l’agence régionale de santé dont cette loi porterait création. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 3 

 

 

 

Titre Ier – Modernisation des établissements de santé 

 

 

 

 

 

Chapitre Ier : Missions des établissements de santé 

 

Article 1er : Missions des établissements de santé et missions de service public 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article redéfinit les missions des établissements de santé et les missions de service public 

qu’ils peuvent exercer. Les établissements, quel que soit leur statut (public, privé non lucratif 

mais également privé lucratif, ce qui est nouveau) pourront choisir d’assurer certaines de ces 

missions de service public, au nombre de 13, en s’astreignant à respecter les obligations liées à 

leur exercice3. Plus précisément, l’exposé des motifs précise qu’elles seraient attribuées sur la 

base de l’organisation territoriale définie dans le cadre du schéma régional de l’offre de soins. 

L’article prévoit qu’en cas de carence sur un territoire, l’agence régionale de santé pourrait 

désigner un établissement. Les missions de service public sont ainsi conçues comme divisibles, 

en fonction des besoins du territoire.  

 

En conséquence, l’article supprime les régimes spécifiques que sont la « participation au service 

public hospitalier » (PSPH), la concession de SPH et l’association au SPH.  

                                                 

3 

 L’article L.6112-1 du code de la santé publique proposé par le présent projet de loi énumère 13 missions de service 

public que tout établissement de santé pourrait assurer, en tout ou partie :  

1° La permanence des soins ; 

2° L’enseignement universitaire et post-universitaire ; 

3° La formation continue des praticiens hospitaliers et non-hospitaliers ; 

4° La formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs 

domaines de compétence ; 

5° La recherche en santé ; 

6° Les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ; 

7° L’aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et 

services concernés ; 

8° La lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce 

domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion ; 

9° Les actions de santé publique ; 

10° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ; 

11° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire, dans des conditions définies par décret ; 

12° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l’article L. 551-1 du code de l’entrée et du séjour 

des étrangers et du droit d’asile ; 

13° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté. 

L’article L.6112-3 proposé par le présent projet de loi oblige les établissements chargés de missions de service public 

à respecter pour ces missions les obligations du service public :  

1° L’égal accès à des soins de qualité ; 

2° L’accueil et la prise en charge 24h sur 24 ou son orientation vers un autre établissement ou une autre institution, 

dans le cadre défini par l’ARS ; 

3° La possibilité d’être pris en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus 

au 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. (pas de dépassements d’honoraires).  

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 4 

 

Par ailleurs, l’article détaille les modalités d’exercice des soins : avec hébergement, sous forme 

ambulatoire ou à domicile.   

  

Observations de l’Uniopss  

 

Concernant les modalités d’exercice de l’hospitalisation. Dès lors que celle-ci se fait à domicile, il 

conviendrait de préciser le fait que le domicile est entendu comme le lieu de vie de la personne 

quel qu’il soit. Autrement dit, ce domicile peut très bien être un établissement ou service social 

et médico-social. En effet, l’intervention de l’hospitalisation à domicile devrait être possible 

dans l’ensemble des établissements médico-sociaux comme elle l’est actuellement pour les 

établissements pour personnes âgées.  

 

Au sujet du service public hospitalier, le projet propose de rendre les missions de service public 

divisibles, en fonction des besoins du territoire. Il nous semble que la constitution d’une offre de 

service public hospitalier sur un territoire donné ne peut être laissée à la seule appréciation de 

l’agence régionale de santé mais qu’un cadre général de ce que devrait être le service public 

doit être inscrit plus clairement dans la loi et garantie par elle pour le bénéfice de chaque 

citoyen. Aussi proposons-nous, qu’au delà de la possibilité pour l’ARS de désigner les personnes 

qui seraient chargées d’assurer une mission de service public non assurée sur un territoire de 

santé, la loi pose le principe que sur chaque territoire de santé les missions de service public 

doivent être assurées et qu’elle définisse celles qui sont nécessaires à un niveau plus resserré 

que celui du territoire de santé et qui doivent par conséquent être exercées par les 

établissements de santé dans ce territoire intermédiaire. Ces missions, au nombre de quatre, 

sont consubstantielles à l’exercice d’un service public hospitalier de proximité. Ce sont : la 

permanence des soins, les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur 

coordination, la lutte contre l’exclusion sociale et les actions de santé publique. 

 

Par ailleurs, concernant cette mission de lutte contre l’exclusion sociale, les termes 

« associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion » sont plus restrictifs que ceux 

actuellement inscrits dans le code de la santé publique que nous proposons de réintroduire : 

« associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre l'exclusion». 

 

Toujours au sujet du service public hospitalier, les établissements publics de santé sont tenus 

aux obligations attachées à l’exercice du service public que sont l’égal accès à des soins de 

qualité et l’accueil et la prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre ou son orientation 

vers un autre établissement ou une autre institution pour l’ensemble de leurs missions et non 

simplement pour celles de service public. Ils sont par ailleurs tenus aux tarifs opposables. Afin 

de garantir l’existence d’une offre plurielle de service public, suffisante, accessible pour tous et 

en permanence, nous vous proposons d’étendre cette mesure imposant les obligations 

attachées au service public pour l’ensemble des missions aux établissements de santé privés à 

but non lucratif qui se déclareraient d’ « intérêt collectif ». Autrement dit, comme les 

établissements publics, ces établissements seraient tenus aux obligations de service public pour 

l’ensemble de leurs missions. En effet, par leur présence sur l’ensemble du territoire national 

pour l’ensemble des activités de soin, ces établissements sont en capacité de s’inscrire dans 

l’offre de service public hospitalier avec les obligations qu’elle comporte. Leur mode de gestion 

désintéressée les y invite particulièrement puisqu’il leur garantit la meilleure prise en charge au 

meilleur coût. Ils n’ont pas de pression sur les marges et peuvent réinvestir l’ensemble des 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 5 

excédents dégagés par leur activité au profit de nouveaux équipements sanitaires et d’activités 

de soins destinés à répondre aux besoins de santé non couverts. Avec la qualité, la sécurité, la 

proximité et la continuité des prises en charge, l’égal accès aux soins qu’ils dispensent constitue 

une de leurs préoccupations majeures. Par la proximité qu’ils ont par ailleurs avec les 

établissements et services médico-sociaux, ils sont en mesure d’assurer la poursuite de la prise 

en charge et l’accompagnement sans rupture.  

 

Il convient donc de définir une notion de service de santé privé d’intérêt collectif qui aux côtés 

des établissements publics et privés à but lucratif s’inscrirait dans l’exercice du service public par 

ajout d’un nouveau chapitre dans le code de la santé publique.  

 

Proposition d’amendement  

 

A l’article L.6111-1 du code de la santé publique, le deuxième alinéa est ainsi complété :  

« Le domicile est entendu comme le lieu de vie de la personne, celui-ci pouvant être un 

établissement régi par le code de l’action sociale et des familles». 

 

Au IV de l’article 1er, l’article L.6112-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :   

« Sur chaque territoire de santé, les missions de service public mentionnées aux 1°, 6°, 8° et 9° 

sont dispensées à un niveau de proximité ». 

 

Au 8° de l’article L.6112-1 du code de la santé publique, après les termes « dans le domaine de 

l’insertion » sont ajoutés : « et de la lutte contre l'exclusion ». 

 

Au V de l’article 1er, l’article L.6112-3-1 introduit dans le code de la santé publique serait ainsi 

rédigé :  

« Les obligations à l’égard des patients prévues au 1° et au 2° de l’article L. 6112-3 sont 

applicables aux établissements publics de santé et aux établissements de santé privés d’intérêt 

collectif pour l’ensemble de leurs missions. 

« Ils appliquent aux assurés sociaux les tarifs prévus aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code 

de la sécurité sociale, sans préjudice des dispositions des articles L.6146-2 et L.6154-1 du présent 

code, pour ce qui concerne les établissements publics de santé ». 

 

Le XVI de l’article 1er est ainsi rédigé :  

 « XVI. - Les établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l’exécution du service 

public hospitalier à la date de la présente loi continuent d’exercer, dans les mêmes conditions, 

les missions pour lesquelles ils y ont été admis ou celles prévues à leur contrat pluriannuel 

d’objectifs et de moyens jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu’à la date 

mentionnée au VII de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003. Au terme de cette 

période, chacun de ces établissements intègre le service de santé privé d’intérêt collectif sauf 

opposition expresse de sa part notifiée par son représentant légal au directeur général de 

l’Agence régionale de santé, par lettre recommandée avec accusé de réception ». 

 

Après l’article 1er du présent projet de loi, il est inséré un article additionnel, 1er bis, ainsi 

rédigé : 

 

I - Le Titre VI du Livre Ier de la sixième Partie du code de la santé publique est complété par un 

nouveau chapitre ainsi rédigé : 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 6 

« Chapitre IV- « Les établissements de santé privés d’intérêt collectif » 

 

« Art. L.6164-1 « Le service de santé privé d’intérêt collectif est constitué des établissements de 

santé privés gérés par des personnes morales de droit privé, qui poursuivent un but non lucratif 

et s’engagent à respecter les garanties prévues à l’article L.6164-2. 

 

« Art. L. 6164-2 - « Les établissements de santé privés d’intérêt collectif sont gérés par des 

associations, des fondations, des mutuelles et autres groupements mutualistes, des 

congrégations ou des groupements de coopération sanitaire privés. Ils exercent les missions 

définies à l’article L. 6111-1 et participent aux missions de service public définies à l’article L. 

6112-1. Ces établissements exercent leurs missions en assurant à chaque patient qu’il accueille 

ou qu’il est susceptible d’accueillir, les garanties suivantes : 

1° L’égal accès à des soins de qualité ; 

2° L’accueil et la prise en charge 24h sur 24 ou son orientation vers un autre établissement ou 

une autre institution, dans le cadre défini par l’agence régionale de santé. En outre, ils s’assurent 

qu’à l’issue de leur admission ou de leur hébergement, tous les patients soient en mesure de 

poursuivre leur traitement ; 

3° La prise en charge aux tarifs prévus aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité 

sociale ; 

4° Une prise en charge globale et coordonnée du patient, en lien avec les autres professionnels 

de santé et les autres établissements et services de santé ainsi que les établissements et services 

sociaux et médico-sociaux ; 

5° La transparence de leur gestion par la certification et la publication de leurs comptes annuels 

». 

 

 « Art. L. 6164- 3  - « Les établissements de santé privés gérés par des personnes morales de droit 

privé à but non lucratif  déclarent à l’Agence régionale de santé leur qualité d’établissement de 

santé privé d’intérêt collectif. Cette déclaration comprend l’engagement pris par cet 

établissement de respecter les garanties prévues à l’article L.6164-2. Cette qualité 

d’établissement de santé privé d’intérêt collectif et l’engagement de respecter les garanties 

prévues à l’article L.6164-2 sont inscrits dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 

mentionné à l’article L.6114-1 ». 

 

A l’article 33 du projet de loi qui prévoit : 

« Dans les conditions prévues par l’article 38 de la Constitution et dans un délai de 9 mois 

suivant la publication de la présente loi, le Gouvernement est autorisé à prendre par 

ordonnances les mesures relevant du domaine de la loi visant à : » 

il est ajouté un alinéa ainsi rédigé : 

« 4° Adapter les modalités de financement des activités des établissements de santé privés 

assurant le service de santé privé d’intérêt collectif, réformer et simplifier leur organisation et 

leur fonctionnement». 

 

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 7 

Article 1er : Missions des établissements de santé et missions de service public 

(suite : centres de santé) 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article traite de façon incidente des centres de santé en proposant que les établissements 

de santé puissent en créer et gérer directement, ce qu’ils ne peuvent faire actuellement. La 

création et la gestion de ces structures sont en effet aujourd’hui réservées aux collectivités et 

organismes privés à but non lucratif à l’exception des établissements de santé.  Par ailleurs, 

l’article prévoit de remplacer la procédure d’agrément avec prescriptions techniques par une 

inscription dans le schéma régional de l’offre de soins et le respect de conditions techniques de 

fonctionnement qui seraient fixées par décret. Ils auraient obligation d’élaborer un projet de 

santé.  

 

L’article condamne en outre l’instance nationale de concertation sur les centres de santé, non 

mise en place jusqu’à présent.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

Ces dispositions figurent dans un titre et un article consacrés à la modernisation et aux missions 

des établissements de santé. Hormis la disposition qui concerne la création des centres de santé 

par les établissements de santé, elles auraient, selon nous, davantage leur place au sein du titre 

II intitulé « l’accès de tous à des soins de qualité ». En effet, les centres de santé font partie du 

dispositif des soins de ville au titre de l’offre de soins de premier recours et sont un élément 

déterminant de l’accessibilité des soins : ils pratiquent des tarifs opposables et sont pour une 

part situés sur des zones où il n’y a pas d’autre offre de soins équivalente (pas d’offre ou pas 

d’offre au tarif opposable). En d’autres termes, il s’agit d’inscrire dans le titre II les dispositions 

relatives aux centres de santé avec un article supplémentaire. 

 

Concernant le contenu des dispositions introduites, si l’inscription dans le SROS devrait 

permettre de donner tout son sens à cette offre de soins au sein des territoires, les nouvelles 

modalités d’autorisation se doivent d’être précisées de façon concertée avec les représentants 

des gestionnaires. Il devrait en être de même de la gestion de la période transitoire. Nous vous 

proposons d’en inscrire le principe dans la loi. 

 

Pour ce qui est de l’ouverture aux établissements de santé, elle permettrait, selon nous, de 

nouvelles perspectives en termes de réponse aux besoins de la population. Elle doit cependant 

être étudiée avec attention. L’obligation qui serait faite aux centres de santé d’élaborer un 

projet de santé devrait ainsi permettre de donner un sens à l’action du centre de santé, et dans 

ce cas précis, de distinguer le projet « centres de santé » de celui de l’établissement dont il ne 

saurait en être la simple « annexe ».  

 

Enfin, en supprimant l’instance nationale de concertation des centres de santé, le projet de loi 

prive les centres de la seule instance spécifique de concertation les concernant, alors qu’ils ne 

sont à ce jour pas expressément associés ni au comité national de l’organisation sanitaire et 

sociale (Cnoss) ni à la conférence nationale de santé. Il en est de même au niveau local. La 

représentation expresse des gestionnaires de centres de santé dans les conférences régionales 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 8 

de santé se doit donc d’être prévue avec un collège ad hoc (cf. article 26) et un lieu de 

concertation au niveau national doit être conservé.  

 

En conséquence, à défaut de la création d’une autre instance ad hoc, nous proposons de 

maintenir l’article qui porte création de l’instance nationale de concertation en supprimant de 

l’article 1er du projet de loi la disposition qui vise à le supprimer. Par ailleurs, nous proposons de 

reporter dans le titre II de façon modifiée les dispositions propres au fonctionnement des 

centres de santé qui y trouveront davantage leur place. Ne seront conservés dans cet article que 

la disposition qui rend possible la création et la gestion de centres de santé par les 

établissements de santé. 

 

Proposition d’amendement  

 

A l’article 1er du projet de loi les XII. et XIII. sont supprimés. 

 

Après l’article 14 du projet de loi, il est inséré un article 14bis ainsi rédigé :  

« I. - L’article L. 6323-1 du même code est ainsi modifié : 

1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Les centres de santé élaborent un projet de santé. Le projet de santé du centre de santé géré 

par un établissement de santé est distinct du projet d’établissement. » ; 

2° Au deuxième alinéa, les mots : « à l’exception des établissements de santé mentionnés 

au présent livre » sont remplacés par les mots : « soit par des établissements de santé » ; 

3° Le troisième alinéa est remplacé par un alinéa ainsi rédigé : 

« Ils sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement définies par 

décret, après consultation des représentants des gestionnaires de centres de santé. Ce texte 

détermine également les modalités de la période transitoire. » 

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 9 

Nouvel article après l’article 1er : définition de l’hospitalisation à domicile 

comme une activité de soins  

 

 

Observations de l’Uniopss  

 

Si le projet de loi, tel qu’il est actuellement rédigé, permettrait à l’HAD de ne plus être 

considérée comme une alternative à l’hospitalisation mais comme une réelle modalité de soins, 

il n’en ferait pas pour autant une activité de soins à part entière. Or, à notre sens, la nécessité 

d’assurer la complète couverture du territoire en une offre de soins qui permet de prendre en 

charge à domicile des malades nécessitant une charge en soins très importante commande que 

cette loi définisse l’HAD comme telle. En effet, actuellement, les établissements demandent une 

double autorisation : en médecine, en obstétrique, en SSR et en parallèle pour que ces activités 

soient exercées sous forme d’HAD. Or ceci fait courir un risque réel de spécialisation des HAD 

par un promoteur qui ne se positionnerait que sur une activité de soins. 

Comme le rappelle la Fnehad, « ne plus rattacher juridiquement l’HAD à une activité de soins 

identifiée (Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Psychiatrie, SSR…) dans le code de la santé 

publique permettrait de donner toute sa signification à son caractère généraliste et polyvalent, 

propriétés inhérentes à tout établissement d’HAD depuis la publication de la circulaire du 1er 

décembre 20064 ».  

 

Proposition d’amendement  

 

L’article L.6122-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :  

Au premier alinéa, les termes « alternatives à l’hospitalisation », sont remplacés par les termes : 

« hospitalisation à domicile ». 

 

 

 

 

                                                 

4 

 Circulaire DHIOS-O3 n°2006-506 du 1er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 10 

Chapitre III – Favoriser les coopérations entre établissements de santé 

 

Article 13 : Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire 

 

Présentation de l’article  

 

Alors que l’article 12 du projet de loi traite des Communautés hospitalières de territoires qui 

devraient permettre aux établissements de santé publics de se regrouper sur un territoire, 

l’article 13 propose de réformer la formule du groupement de coopération sanitaire (GCS). 

Qualifié par l’exposé des motifs de « mode de coopération privilégié entre établissements de 

santé publics et privés », cette refonte vise à distinguer deux types de GCS : le GCS de mise en 

commun de moyens, qui permet d’organiser, de réaliser ou de gérer des moyens au nom et 

pour le compte de ses membres, d’un côté, et, de l’autre, le GCS autorisé à exercer en son nom 

une ou plusieurs activités de soins, qualifié dans ce cas d’établissement de santé.  

 

Cet article traite également des conditions dans lesquelles la future agence régionale de 

santé (ARS) coordonnerait l’évolution du système hospitalier et à ce titre pourrait contraindre 

les établissements publics à conclure des conventions de coopération, des communautés 

hospitalières de territoires. En outre, lorsqu’un établissement de santé est concerné par une 

opération de restructuration, l’agence peut demander la suppression d’emplois et la révision  du 

CPOM.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

Le GCS est vu comme l’outil qui devrait permettre d’instaurer des coopérations voire des 

regroupements pour l’exercice de certaines activités de soins, pour les établissements privés de 

santé et également entre établissements privés et établissements publics de santé. Aux 

établissements de santé publics, l’outil « communauté hospitalière de territoire »5 ; aux 

établissements privés, celui du GCS. C’est également la formule du partenariat public-privé. 

  

A notre sens, cet outil de coopération devrait donc pouvoir permettre aux établissements de 

santé privés d’exercer en commun des activités de soins sans pour autant perdre leur identité. 

Or, les présentes dispositions du projet de loi imposent aux établissements qui souhaitent 

exercer en commun une activité de soins ou exploiter en commun des équipements matériels 

lourds, la constitution d’une nouvelle entité avec une gouvernance propre. Le fait que 

l’établissement membre perde toute autonomie, une nouvelle entité « établissement de santé » 

se substituant à lui, risque d’être dissuasif et un frein à l’exercice en commun d’activité. Sans 

parler de la complexité que cette « strate » supplémentaire générerait en termes d’acteurs de 

soins. Il est donc proposé d’écarter la qualification d’établissement de santé et les 

conséquences qui en découlent. 

 

Par ailleurs, ce souci de coopération et de regroupement pour assurer un maillage pertinent du 

territoire en termes de graduation des soins est bienvenu mais ne doit en aucun cas être le fruit 

de préoccupations purement comptables et budgétaires dans un objectif de limiter 

l’engagement de la dépense publique. L’adhésion des acteurs au projet et la réalité de celui-ci 

                                                 

5 

 Le terme « hospitalière » est selon nous de trop puisque ces communautés peuvent regrouper des établissements et 

services médico-sociaux. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 11 

est une condition sine qua non de la réussite d’une telle opération dont les futures agences 

régionales de santé devront avoir le souci. Ces dernières devraient également avoir pour 

missions de veiller à l’accessibilité d’une offre hospitalière aux tarifs opposables.  

 

Proposition d’amendement  

 

Au I de l’article 13 du projet de loi : 

A l’article L. 6133-1 du code de la santé publique, les termes, « Lorsqu’il est autorisé à exercer 

une ou plusieurs activités de soins, le groupement de coopération sanitaire est qualifié 

d’établissement de santé » sont supprimés.  

Au premier alinéa de l’article L. 6133-3, les termes « en fonction des apports de ses membres » 

sont ajoutés après : « sa nature juridique est fixée par les membres dans la convention 

constitutive ». Le deuxième alinéa est supprimé. 

L’article L. 6133-4 est supprimé. 

 

Au V de l’article 13 du projet de loi, il est ajouté au 1° de l’article L.6131-1 : « et d’assurer à 

l’accessibilité d’une offre hospitalière aux tarifs opposables ». 

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 12 

 

 

 

 

Titre II – Accès de tous à des soins de qualité 

 

 

 

 

 

Article 14 : Principes d’organisation de l’offre de soins en niveaux de recours  

et définition de la médecine générale de premier recours 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article s’inscrit dans le titre 2 du projet de loi qui a pour objet « d’améliorer l’accès de tous 

nos concitoyens à une offre de soins de qualité et organisée sur l’ensemble du territoire tout en 

respectant le principe de la liberté d’installation des professionnels de santé ». Il définit l’offre 

de soins de proximité : de « premier recours » avec le rôle du médecin généraliste de premier 

recours, par opposition à l’offre de soins de second recours plus spécialisée et au maillage plus 

lâche en termes d’implantations.  

 

Cet article doit être rapproché de l’article 26 du présent projet de loi. L’article 26 prévoit en 

effet d’instituer un schéma régional d’organisation des soins dont le volet ambulatoire (il y 

aurait un volet hospitalier) indiquerait les besoins en implantation pour l’exercice des soins pour 

les deux niveaux de recours : de premier et de second recours. A ce titre, il définirait les zones 

de mise en œuvre des mesures prévues pour l’installation des professionnels de santé libéraux, 

des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie médicale et des 

réseaux de santé.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

Cet article pose de manière claire le principe de l’accessibilité de l’offre de soins et de la 

continuité des prises en charge en mettant sur le même plan les exigences de proximité, de 

qualité et de sécurité. Il emporte à ce titre notre complète adhésion. Il a également l’intérêt de 

placer la médecine générale de premier recours comme porte d’entrée du système de santé. 

 

Un point nous semble cependant mériter d’être complété par une adjonction à l’article 26 du 

présent projet de loi en ce qu’il instaure un article L.1434-6 au code de la santé publique (cf. 

infra).  

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 13 

Nouvel article après l’article 14 : Inscription des centres de santé  

dans l’offre de soins de premier recours 

 

Observations de l’Uniopss  

 

Les centres de santé font partie du dispositif des soins de ville au titre de l’offre de soins de 

premier recours et sont un élément déterminant de l’accessibilité des soins : ils pratiquent des 

tarifs opposables et sont pour une part situés sur des zones où il n’y a pas d’autre offre de soins 

équivalente (pas d’offre ou pas d’offre au tarif opposable). Les dispositions prévues au titre I 

sont donc réintroduites ici avec les modifications nécessaires (cf. observations sur l’article 1er).  

 

 

Proposition d’amendement  

 

Après l’article 14 du projet de loi, il est inséré un article 14bis ainsi rédigé :  

 « I. - L’article L. 6323-1 du même code est ainsi modifié : 

1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Les centres de santé élaborent un projet de santé. Le projet de santé du centre de santé géré 

par un établissement de santé est distinct du projet d’établissement. » ; 

2° Au deuxième alinéa, les mots : « à l’exception des établissements de santé mentionnés 

au présent livre » sont remplacés par les mots : « soit par des établissements de santé » ; 

3° Le troisième alinéa est remplacé par un alinéa ainsi rédigé : 

« Ils sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement définies par 

décret, après consultation des représentants des gestionnaires de centres de santé. Ce texte 

détermine également les modalités de la période transitoire. » 

 

 

Article 17 : Principe général de coopération entre professionnels de santé 

 

Présentation de l’article  

 

L’article pose le principe de la coopération entre professionnels de santé, nécessaire pour mieux 

répondre aux besoins de santé de la population, compte tenu des enjeux liés à la démographie 

et à la transition épidémiologique. Concrètement, cet article vise à étendre le principe des 

coopérations entre professionnels de santé en les sortant du cadre expérimental qui a cours, 

c’est-à-dire à autoriser plus largement les transferts d’activité ou d’actes des soins.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

Cet article est placé dans le titre II et vise donc à assurer un meilleur accès de tous à des soins de 

qualité. Dans cette optique, l’Uniopss insiste sur la nécessité qu’il y a à privilégier les 

collaborations qu’elles soient entre des professionnels de santé mais également entre 

professionnels de santé et établissements et services médico-sociaux et sociaux, parfois, lieu de 

vie de la personne. Ainsi, l’intervention de l’HAD doit être rendue possible pour l’ensemble des 

établissements et services médico-sociaux (cf. supra) mais ce doit également être le cas des 

équipes mobiles de soins palliatifs, de lutte contre la douleur, de psychiatrie etc.   L’intervention 

des professionnels de santé libéraux (exemples : médecins généralistes en EHPA, infirmiers en 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 14 

SSIAD…) doit aussi être favorisée de manière à optimiser l’utilisation de la ressource sur le 

territoire.  

 

Si les acteurs de terrain seront toujours au final les seuls maîtres de l’effectivité des 

coopérations sur les territoires, une impulsion et un cadre propice devraient, à notre sens, être 

donnés par la présente loi. En conséquence, il serait souhaitable de sécuriser juridiquement les 

conditions de l’intervention des professionnels de santé libéraux en établissements et services 

sociaux et médico-sociaux. Ces conditions doivent rester attractives pour favoriser ces 

coopérations ; autrement dit, pour un même type d’activité, l’intervention dans le cadre d’un 

établissement ou d’un service médico-social ne doit pas être ni plus ni moins avantageuse pour 

le professionnel de santé libéral. Concrètement, il s’agit donc de faire application d’une part des 

tarifs prévus par les conventions nationales pour la rémunération par la structure des actes et 

consultations effectués par le professionnel de santé libéral et du principe de la participation de 

l’assurance maladie au financement des cotisations sociales payés par les professionnels de 

santé libéraux. Cette participation serait versée directement par l’assurance maladie aux 

organismes de recouvrement comme pour le reste de l’activité du professionnel de santé. 

 

Proposition d’amendement  

 

Au I de l’article L.162-14-1 du code de la sécurité sociale, il est ajouté un alinéa ainsi rédigé : 

« Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires ainsi que les dispositions relatives 

à la participation des caisses au financement des cotisations sociales prévues par ces 

conventions et accords interprofessionnels s’appliquent pour les professionnels de santé 

conventionnés lorsqu’ils interviennent dans le cadre d’établissement et services sociaux et 

médico-sociaux, sans être salariés de l’établissement ou du service. L’assurance maladie verse 

directement sa participation aux organismes de recouvrement des cotisations sociales. » 

 

 

Article 18 : Limitation des refus de soins par les médecins et dentistes 

 

Présentation de l’article  

 

L’article pose le principe de l’interdiction des refus de soins discriminatoires et fixe, à ce titre, 

une liste de critères susceptibles de caractériser une discrimination. Il aménage la charge de la 

preuve en instaurant une présomption de preuve en faveur des personnes qui s’estiment 

victimes d’un refus de soins. Les tests aléatoires (testing) pourront être utilisés comme moyens 

de preuve supplémentaires. 

 

Les refus de soins discriminatoires avérés feront l’objet d’une sanction de nature 

administrative : les professionnels de santé seront directement sanctionnés par des pénalités 

financières prononcées par les directeurs de caisses d’assurance maladie. Il en serait de même 

des dépassements d’honoraires excédant le tact et mesure ou non prévus par les conventions 

ainsi que de l’absence de production du devis, obligatoire pour tout acte ou consultation dont le 

tarif est supérieur à 70 euros, dépassement compris. 

 

 

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 15 

Observations de l’Uniopss  

 

L’aménagement de la charge de la preuve proposé est une réelle avancée. Ainsi, à partir du 

moment où la personne produit les faits de nature à présumer l’existence d’un refus de soins à 

sa encontre, le refus est présumé avec son caractère discriminatoire et il incombe au 

professionnel de santé de prouver qu’il n’y a pas eu de refus de soins ou que s’il y a eu refus 

c’est pour des éléments objectifs étrangers à toute discrimination. Deux modifications du texte 

permettraient cependant d’améliorer le dispositif proposé.  

 

- La liste de critères susceptibles de caractériser une discrimination nous semble en effet 

incomplète et permet implicitement à un médecin de discriminer un patient en raison 

notamment de son orientation sexuelle, de son âge, de son apparence physique. Cette 

liste des critères devrait donc reprendre l'intégralité des critères visés par l'article 225-1 

du code pénal qui prévoit que constitue une discrimination le refus de fourniture d'un 

service, dont le refus de soins par un professionnel de santé, fondé sur l'un des motifs 

prohibés : notamment le sexe, l'état de grossesse, l'apparence physique, le patronyme, 

les caractéristiques génétiques, l'orientation sexuelle, l'âge, les opinions politiques, 

l'activité syndicale. A défaut de ce renvoi, un professionnel de santé serait susceptible 

d'être poursuivi sur le plan pénal pour un refus de soins fondé sur un motif prohibé mais 

ne pourrait pas l'être par la caisse d’assurance maladie pour ce même motif. Par ailleurs, 

dans la version du projet de loi avant avis du Conseil d’Etat, nous nous réjouissions de 

l'ajout du critère "situation financière ou sociale" à la liste des critères susceptibles de 

caractériser une discrimination. Nous regrettons le choix opéré de ne retenir que les 

« bénéficiaires de la CMUC, de l’AME et de l’aide à la complémentaire santé » qui 

restreint la portée de la mesure. 

 

-  L’autre point de cet article qui devrait être complété concerne le quatrième alinéa. Il 

fournit une définition de ce pourrait être un refus de soins légitime, non 

discriminatoire de la part d’un professionnel de santé : « un refus de soins fondé sur une 

exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la 

sécurité ou de l’efficacité des soins. » Cette exception au principe général de non 

discrimination posé par le premier alinéa est, selon nous, trop largement définie et 

pourrait conduire à remettre en cause la portée générale de ce principe. Pour exemple, 

la rédaction proposée légitimerait des refus de soins fondés sur le non suivi du 

traitement médical prescrit … Cette rédaction semble même opérer un recul par rapport 

au texte (déjà objet de lectures variables) du code de déontologie médicale (de nature 

réglementaire), selon lequel les médecins doivent assurer la continuité des soins et ne 

peuvent refuser de donner des soins que « pour des raisons professionnelles ou 

personnelles » et que si les conditions suivantes sont remplies : le médecin ne manque 

pas à ses « devoirs d’humanité », il n’y a pas urgence et le médecin assure le suivi du 

patient auprès d’un autre praticien. En conséquence, les associations de solidarité 

considèrent qu’à minima les notions d’urgence et de continuité des soins devraient être 

rappelées comme interdisant tout refus de soins au  niveau législatif. 

 

Les refus de soins sont par essence un phénomène difficile à objectiver et à éradiquer pour 

diverses raisons (les professionnels qui refusent sont connus, autocensure des victimes, dont la 

priorité est l’accès aux soins…)  et qui nécessite de favoriser les voies de recours possibles. 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 16 

Dans cette optique, il est également proposé que la formulation de la nouvelle disposition ouvre 

droit à d’autres acteurs que les caisses de procéder à des « testing » et que leur méthodologie, 

lorsqu’elles sont menées par les caisses, associe la HALDE et les associations d’usagers de la 

santé et de défense des droits des personnes, quelle que soit d’ailleurs leur situation : en 

situation de précarité, de maladie invalidante, de handicap, de dépendance… Un décret pourrait 

par ailleurs prévoir de croiser les éléments recueillis avec les données de l’Assurance maladie 

par rapport au suivi des praticiens recevant le moins de patients relevant de la CMU-C et de 

l’AME. 

  

L’article prévoit non seulement de sanctionner les refus de soins mais également les 

dépassements d’honoraires excédant le tact et mesure ou non prévus par les conventions. Ce 

deuxième motif de sanction est bienvenu alors que la conférence nationale de santé6 et un 

rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales d’avril 2007 avaient également tiré la 

sonnette d’alarme. Ce rapport mettait en évidence des pratiques inacceptables, dérivées de 

comportements contraires à la déontologie médicale7. Cette mesure est d’autant plus 

nécessaire que face à ces trop nombreuses transgressions, les inspecteurs constatent que « les 

juridictions ordinales sont rarement saisies et quand elles le sont, la sévérité de la sanction est 

souvent atténuée par le Conseil national de l’ordre » et que les contrôles de la CNAMTS restent 

à ce jour très limités. Cependant, reste à savoir qu’elle sera l’effectivité du dispositif et la 

réalité des sanctions. Deux propositions sont faites à cette fin par les associations dont 

l’Uniopss :  

- la présence de représentants des usagers dans les commissions des pénalités des 

caisses primaires d’assurance maladie qui devrait également permettre de parachever le 

rôle des représentants d’usagers au sein des organismes locaux d’assurance maladie  

- et la création d’un recours en suppléance directe, à savoir que les associations agréées 

pourraient agir au nom et pour le compte des usagers lésés par un professionnel de 

santé.  

La seule façon de sortir de l’aléa que constitue la notion de « tact et mesure » au niveau de 

l’interprétation qui peut en être faite, est, selon nous, de fixer un plafond au dessus duquel les 

dépassements d’honoraires sont jugés excessifs.  

 

L’exposé des motifs précise que les comités régionaux de l’observatoire national de la 

démographie des professions de santé placés auprès de chaque ARS se verront attribuer une 

mission de suivi de l’accès aux soins. Eu égard à la compétence des conférences régionales de 

santé en matière de droits de usagers, l’articulation entre ces deux instances devra être assurée. 

 

Proposition d’amendement  

 

Au I de l’article 18 :  

A la fin du deuxième alinéa du nouvel article L. 1110-3 du code de la santé publique, les termes 

suivants « ou de tout autre motif prévu au premier aliéna de l’article 225-1 du code pénal » sont 

ajoutés.  

Au début du quatrième alinéa du nouvel article L. 1110-3 du code de la santé publique, sont 

ajoutés les termes suivants : « Hors le cas d'urgence, » et à la fin de cet alinéa, les termes 

suivants : « Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être 

                                                 

6 

 Vœu relatif aux dépassements d’honoraires, Conférence nationale de santé, 15 mai 2008. 

7 

 Les dépassements d’honoraires médicaux, IGAS, avril 2007.  

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 17 

assurée. S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin 

désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ». 

 

Au II de l’article 18 :  

Au 1°, il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :  

« Après les termes « organisations nationales représentatives des établissements » sont ajoutés 

les termes « ainsi qu’un représentant des usagers, membres des associations mentionnées à 

l’article L. 1114-1 du code de la santé publique ». 

Au 2°, les termes « le tact et la mesure » sont remplacés par « un plafond dont le montant est 

défini par décret ».  

Il est ajouté un 3° ainsi rédigé : 

« 3° Il est inséré après l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale un article rédigé comme 

suit : « Les associations d’usagers, comprises au sens de l’article L. 1114-1 du code de la santé 

publique sont recevables à déposer un recours au nom et pour le compte des usagers qu’elles 

représentent devant la caisse primaire d’assurance maladie ou toute autre instance compétente 

dés lors que ces derniers s’estiment victimes d’une violation des règles du présent code au sens 

de l’article L.162-1-14 et L.162-1-14-1. ». 

 

 

Nouvel article après l’article 21 : Accès aux soins et à la prévention  

des personnes en situation de handicap 

 

Observations de l’Uniopss  

 

Malgré l’affirmation des principes d’égal accès à la santé et de non discrimination des personnes 

en situation de handicap dans les engagements internationaux8 et par la loi pour l’égalité des 

droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées9, les 

associations constatent que de nombreux obstacles empêchent encore aujourd’hui la 

réalisation de cet objectif. L’audition publique relative à l’accès aux soins organisée par la Haute 

Autorité de santé et les associations représentant les personnes handicapées réunies au sein du 

comité d’entente les 22 et 23 octobre 2008 a ainsi relevé, entre autres, la difficulté d’accès aux 

simples soins de base relevant de la gynécologie, de l’ophtalmologie, de l’orthodontie ; 

l’inaccessibilité physique des structures aux personnes et l’absence de sensibilisation et de 

formation des professionnels de santé aux besoins spécifiques des personnes en situation de 

handicap (par exemple dans l’accueil aux urgences).  

 

Pour permettre la prise en compte des besoins des personnes en situation de handicap dans 

l’ensemble des politiques de santé (schéma régional de prévention, schéma régional de 

l’organisation sanitaire, schéma régional de l’organisation médico-sociale…), l’une des 

premières mesures à adopter serait de mentionner ces besoins dans les objectifs des 

documents d’orientation de l’agence régionale de santé. Pour ce faire, les associations de 

                                                 

8 

 Article 25 de la convention des Nations unies relative aux droits des personnes handicapées en cours de ratification 

par la France. 

9 

 Article L. 1411-2 du code de la santé publique prévoyant le plein bénéfice des plans d’action de la politique de 

santé publique aux personnes handicapées, article L. 1411-6 du code de la santé publique prévoyant des consultations 

médicales de prévention supplémentaires spécifiques, article L. 1111-6-1 prévoyant une éducation et un 

apprentissage adaptés permettant aux personnes durablement empêchées de pouvoir acquérir les connaissances et la 

capacité nécessaires à la pratique de chacun des gestes pour favoriser l’autonomie. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 18 

personnes en situation de handicap seraient consultées ainsi que les associations familiales, 

d’usagers de la santé et de consommateurs. 

 

Proposition d’amendement  

 

Après l’article 21, il est inséré un article 21 bis ainsi rédigé :  

 

« A la fin de l’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique est ajouté un alinéa rédigé comme 

suit : 

« Les schémas prévus aux articles L. 1434-5, L. 1434-6 et L. 1434-10 prennent en compte les 

besoins particuliers des personnes en situation de handicap après consultation des associations 

de personnes en situation de handicap, de familles, d’usagers de la santé et de consommateurs 

agréées au sens des dispositions de l’article L 1411-1 du code de la santé publique». 

 

 

Nouvel article après l’article 21 : Accès à une couverture maladie  

 

 

Observations de l’Uniopss  

 

Il est regrettable que ce titre ne comporte aucune disposition sur l’accès à la couverture maladie 

complémentaire, alors que cette dernière est de plus en plus déterminante pour l’accès effectif 

aux soins. Encore récemment, dans une enquête menée par l’Ipsos pour le Secours populaire, il 

apparaît que deux Français sur cinq ont déjà retardé ou renoncé à des soins à cause de leurs 

coûts et souvent faute de couverture complémentaire10. 

 

La première mesure à prendre viserait à relever le plafond de ressources pour pouvoir 

bénéficier gratuitement de la couverture maladie universelle (CMU) de base et 

complémentaire pour le placer au niveau du seuil de pauvreté. Actuellement, le plafond pour 

bénéficier de la CMU de base a été fixé à 731 € pour une personne seule (au 1er octobre 2008). 

Celui pour bénéficier de la CMU complémentaire à 621 € pour une personne seule (au 1er juillet 

2008). Bien que fortement réévalué pour ce qui concerne la CMU de base, ces plafonds n’en 

demeurent pas moins bien en deçà du seuil de pauvreté, fixé à 880 € par mois pour une 

personne seule en 2006. Dans un souci de cohésion sociale et de santé publique, ces plafonds 

devraient être relevés de manière à ce que toute personne vivant en dessous du seuil de 

pauvreté puisse bénéficier gratuitement de la CMU de base et de sa complémentaire et 

d’inclure les actuels bénéficiaires de l’allocation adultes handicapés (AAH) et de l'allocation de 

solidarité aux personnes âgées (ASPA).  

 

L’aide à l’acquisition d’une complémentaire de santé devrait, elle, être réservée aux 

personnes dont les revenus leur permettent de se situer au dessus de ce seuil. Actuellement, 

bénéficient du dispositif les personnes dont les ressources sont évaluées entre 621 € et 745 €. 

Au regard de la faible réussite de ce dispositif – fin 2007, moins de 400 000 personnes avaient 

acquis une complémentaire avec l’ACS sur 2,2 millions de personnes visées par le dispositif – 

cette mesure permettra de diminuer mécaniquement la part de revenu que les ménages 

consacrent à l’acquisition d’une complémentaire santé et ainsi améliorer le taux d’adhésion au 

                                                 

10 

 Les Français et la pauvreté, IPSOS / Secours populaire, septembre 2008. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 19 

dispositif. Car, en dépit de la revalorisation conséquente du montant des aides en 2006, il 

semble bien que ce soit l’important reste à charge qui demeure le principal obstacle à la réussite 

du dispositif. En moyenne, après déduction de l’aide, 50% du prix du contrat reste à la charge de 

la personne, soit 366 € par an, ce qui représente environ 30 € par mois pour des personnes dont 

les ressources mensuelles sont aux environs de 700 euros. Par ailleurs, d’après l’étude 2008 sur 

les niveaux de garantie offerts par les contrats souscrits grâce à une aide à la complémentaire 

santé, il apparaît que les personnes souscrivent des contrats de niveau inférieur à celui des 

autres contrats individuels. Les associations ont eu l’occasion de pointer à plusieurs reprises ce 

risque inhérent au dispositif tel qu’envisager que les contrats souscrits offrent une moindre 

couverture. 

 

Ainsi, à l’heure de la généralisation du revenu de solidarité active, pour lutter efficacement 

contre les « trappes de pauvreté » et favoriser le retour à l’emploi, le dispositif ne peut être 

pleinement efficace que s’il est accompagné, d’une part, d’une revalorisation des plafonds de 

ressources pour l’octroi de la CMU de base et complémentaire et, d’autre part, d’une réforme 

de l’aide à la complémentaire santé. Celle-ci serait attribuée de manière dégressive jusqu’à un 

niveau de revenu correspondant au point de sortie du RSA, soit 1 180 euros d’activité mensuel 

pour une personne seule. 

 

Dans le cadre du parcours de soins, une autre disposition doit être amendée de manière à 

assurer l’accès aux soins. En effet, à l’heure actuelle, pour les consultations réalisées en 

établissements et services médico-sociaux ou en médecine humanitaire par certaines 

associations telles Médecins du Monde, qui prescrivent des examens complémentaires auprès 

d’autres professionnels, si le patient n’a pas été orienté vers ces consultations par son médecin 

traitant, il est considéré comme hors parcours de soins. Pour les consultations gratuites cela n’a 

pas de répercussion mais pour celles qui ne le sont pas et pour tous les examens 

complémentaires éventuellement prescrits cela a son importance : le patient est sanctionné par 

une majoration de sa participation financière. Or, pour ces consultations, imposer l’étape 

supplémentaire du médecin traitant n’a soit pas de sens, soit est contreproductive : elle se 

soldera par un abandon de leur démarche de soins et d’accompagnement. Ces consultations 

particulières ont justement été créées pour pallier l’inadéquation des autres types de 

consultation. Pour des consultations en addictologie par exemple, les patients ne souhaitent pas 

forcément associer leur médecin traitant, bien souvent médecin de famille. Il est déjà difficile de 

les convaincre de consulter, de se soumettre à des examens complémentaires. La force de ces 

structures est d’arriver à approcher des personnes qu’il faut accompagner dans l’instant. En 

conséquence, par analogie aux consultations hospitalières qui ont été écartées du parcours de 

soins, nous proposons d’en écarter également les actes et consultations de patients orientés par 

les structures d’addictologie, le planning familial, les consultations de médecine humanitaire. 

 

Proposition d’amendement  

 

Après l’article 21 du projet de loi, il est inséré un article 21 ter ainsi rédigé :  

 

« I. -  « Le premier alinéa de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : 

Les personnes résidant en France dans les conditions prévues par l’article L. 380-1, dont les 

ressources sont inférieures au seuil de pauvreté fixé par l’INSEE, ont droit à une couverture 

complémentaire dans les conditions définies à l’article L. 861-3. » 

  

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 20 

II. - L’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par les dispositions suivantes : 

« Ouvrent droit à un crédit d'impôt au titre de la contribution due en application de l'article L. 

862-4 les contrats d'assurance complémentaire de santé individuels souscrits auprès d'une 

mutuelle, d'une entreprise régie par le code des assurances ou d'une institution de prévoyance 

par les personnes résidant en France dans les conditions fixées à l'article L. 861-1 dont les 

ressources, appréciées dans les conditions prévues à l'article L. 861-2, sont comprises entre le 

plafond prévu à l'article L. 861-1 et le plafond du revenu d’activité pour l’attribution du revenu 

de solidarité défini à l’article L. 262-1 du code de l’action sociale et des familles. Le montant du 

plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l’euro le plus proche. La fraction d’euro égale 

à 0,50 est comptée pour 1. Le montant du crédit d'impôt varie selon le nombre et l'âge des 

personnes composant le foyer, au sens de l'article L. 861-1, couvertes par le ou les contrats et 

des ressources ainsi que les ressources de la personne appréciées selon les dispositions de 

l’article L.861-2. Ces conditions sont définies par décret. L'âge est apprécié au 1er janvier de 

l'année. 

Les contrats d'assurance complémentaire souscrits par une même personne n'ouvrent droit qu'à 

un seul crédit d'impôt par an. » 

 

III. – Au 5ème  alinéa de l’article L. 162-5-3, la phrase suivante : « Un décret fixe les cas dans 

lesquels cette majoration n'est pas appliquée, notamment lorsqu'est mis en œuvre un protocole 

de soins » est ainsi complétée : « ou lors d’une consultation dans une structure médico-sociale, 

de médecine humanitaire ou un centre de planification ou d'éducation familiale. »   

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 21 

 

 

Titre III – Prévention et santé publique 

 

 

 

 

 

Présentation du titre III  

 

Ce titre a vocation à participer au rééquilibrage auquel auraient à procéder les futures agences 

régionales de santé entre prévention et soins, l’approche curative étant actuellement privilégiée 

par notre système de santé.  

 

Quatre articles constituent ce titre III avec deux axes : d’une part, la reconnaissance de 

l’éducation thérapeutique en une politique et une priorité nationales (article 22) et d’autre part, 

la limitation de l’accès des jeunes à l’alcool (articles 23 et 24) et au tabac (article 25).  

 

Observations de l’Uniopss  

 

Ce volet est manifestement plus concis qu’il ne devait l’être à l’origine, du moins dans l’esprit 

des rédacteurs du projet de loi. Si l’objectif est finalement d’attendre le bilan complet de 

l’évaluation de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique11 pour préparer et 

adopter une loi générale sur la politique de santé publique, en incluant cette fois les dimensions 

prévention et éducation à la santé, certaines dispositions devraient selon nous d’ores et déjà 

figurer dans ce projet de loi. En l’absence de garanties et de certitude sur la possibilité de 

déboucher sur une loi de santé publique en 2009, il s’agit en effet de poser certains principes et 

les jalons de la transition, transition suscitée notamment par la création d’agences régionales de 

santé (ARS).  

 

Sans cela, les mesures prévues par le projet de loi risquent d’apparaître comme des 

« mesurettes » qui ne permettront pas à la prévention d’être réellement portée, et ce même si 

elles sont nécessaires au regard de la priorité de santé publique que constitue la prévention des 

addictions chez les jeunes.  

 

Nous proposons donc, dans le cadre du titre IV (cf. infra), que les ARS soient compétentes pour 

élaborer une politique de santé publique en matière de santé scolaire et de santé au travail en 

articulation avec les autorités concernées, qu’il y ait, comme le demande la conférence 

nationale de santé publique, un pôle de santé publique fort et identifié au sein de ces agences 

ainsi qu’une certaine identification et sanctuarisation des crédits sur ces politiques. Nous 

demandons également que le devenir des plans de santé publique et l’articulation avec le 

schéma régional de la prévention soit traité de façon plus explicite et approfondie de manière à 

assurer une cohérence et une continuité dans la politique de santé publique. En cohérence avec 

la visée essentiellement organisationnelle du projet de loi, il s’agirait donc de mettre en place 

les éléments nécessaires à la poursuite de l’action et à son amélioration en attendant qu’une 

nouvelle impulsion soit donnée par une nouvelle loi de santé publique.  

                                                 

11 

 La loi de santé publique est adoptée pour 5 ans et doit faire l’objet d’une évaluation réalisée par le Haut conseil de 

la santé publique. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 22 

 

Il nous semble également que certaines des propositions du rapport sur les inégalités de santé 

du député André Flajolet12 mériteraient d’être mises en œuvre au plus tôt. Ainsi en est-il de 

l’expérimentation de nouvelles organisations et dynamiques en matière de prévention avec les 

collectivités locales pour agir de façon plus ciblée sur les territoires les plus défavorisés au 

niveau des indicateurs de santé. Dans l’attente de la mise en œuvre de l’organisation qui 

succèdera aux actuels groupements régionaux de santé publique, il est important de mettre à 

profit cette phase de transition pour expérimenter ces nouvelles formes de partenariats dans 

les territoires qui en ont le plus besoin et pourrait le plus pâtir d’une phase transitoire, après 

celle liée à la réforme de la politique de santé publique de 2004. Les thématiques particulières 

seront choisies en fonction des indicateurs de santé de la région et la collectivité s’engagerait à 

procéder à une analyse d’impact sur le plan de la santé pour l’ensemble de ses politiques 

comme le recommande le rapport du Conseil économique et social d’Ile-de-France et la 

Conférence nationale de santé13.  

 

Proposition d’amendement  

 

Après l’article 25 du projet de loi, il est inséré un article 25 bis ainsi rédigé :  

 

« A titre expérimental et pour une durée de deux ans, l’Etat et l’agence régionale de santé 

peuvent conclure avec les collectivités territoriales un contrat fixant les conditions particulières 

de l’intervention de ces dernières dans le domaine de la prévention et de l’éducation à la santé. 

Cette expérimentation est fondée sur les indicateurs de santé du territoire concerné. Les 

modalités d’application du présent article sont fixées par décret». 

                                                 

12 

 Mission au profit du gouvernement relative aux disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire, 

André FLAJOLET, avril 2008. 

13 

 Les inégalités sociales de santé en Ile-de-France, Guy Atlan pour le CESR Ile-de-France, septembre 2007. Les 

voies d’amélioration du système de santé français, Conférence nationale de santé, mars 2008. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 23 

 

 

 

 

Titre IV – Organisation territoriale du système de santé 

 

 

 

 

 

Chapitre Ier : Création des agences régionales de santé 

 

Article 26 : Création des agences régionales de santé  

 

Présentation générale de l’article  

 

Cet article prévoit la création des agences régionales de santé qui ont vocation à se substituer 

aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH), aux pôles « santé » et « médico-social » des 

DRASS et DDASS, aux Urcam, aux récents groupements régionaux de santé publique (GRSP), à la 

partie sanitaire des CRAM et aux missions régionales de santé(MRS).  

 

Ces agences auraient notamment dans leur champ de compétences la médecine de ville, 

l’hospitalisation, le médico-social pour sa partie financée par l’Etat et l’assurance maladie, la 

prévention et l’éducation à la santé, certaines compétences en matière de sécurité et de veille 

sanitaires.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

L’Uniopss est favorable à la concrétisation de ce projet désormais ancien de création d’agences 

régionales de santé en ce qu’elle devrait permettre une articulation plus forte de l’action de 

l’Etat et de l’assurance maladie et une meilleure coordination des acteurs œuvrant pour la santé 

et l’accompagnement médico-social de nos concitoyens. Elle espère ainsi que des obstacles très 

concrets à la mise en place de réponses transverses aux secteurs sanitaire et social de types 

réseaux de santé ou équipes mobiles intervenant en établissements et services médico-sociaux 

seront levés. Elle partage également l’objectif affiché d’accroître la territorialisation des 

politiques publiques en vue de mieux répondre aux besoins de la population.  

 

Cependant si l’Uniopss s’est prononcée en faveur de la création des ARS, c’est à la condition 

qu’un certain nombre de garanties soient apportées dans le projet14, ce afin d’éviter des écueils 

qui se révèleraient pour l’avenir néfastes : hospitalocentrisme, centralisation et caractère 

purement descendant de la politique menée par les ARS, recul dans la prise en charge et 

l’individualisation de la réponse apportée à nos concitoyens …. 

 

Or à ce stade du projet, force est de constater certains manques voire certaines régressions. 

Aussi attendons-nous du débat parlementaire qu’il puisse améliorer le projet de loi afin de 

                                                 

14 

 Position d’étape n°3 du Conseil d’administration de l’Uniopss de mars 2008, confirmée en septembre 2008. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 24 

permettre la mise en œuvre dans de bonnes conditions de ce nouvel acteur public. Les 

propositions détaillées de l’Uniopss figurent ci-dessous.  

 

L’une des conditions qu’avait mise en avant l’Uniopss, dès décembre 2007, pour la création des 

ARS était le prisme qui devait être adopté : celui de la santé, domaine bien plus vaste que celui 

des soins et de la médecine. Il ne s’agissait pas, selon elle, de créer des agences régionales de 

soins mais bien des agences régionales de santé témoignant d’une approche globale de la santé. 

La santé publique devrait, à ce titre, à la fois irriguer la politique de l’ARS et être une approche 

identifiée au sein des ARS. De même, ces nouvelles agences doivent pleinement intégrer leur 

mission médico-sociale avec tout ce que cela implique.  

 

La première proposition de notre Union vise à traduire dans le nom même des agences l’exacte 

étendue du champ qu’elles ont vocation à couvrir. Il est en effet prévu que les agences 

régionales de santé pilotent les établissements et services médico-sociaux financés en tout ou 

partie par l’assurance maladie (IME15, ITEP16, SESSAD17, CRP18, MAS19, partie soins des FAM20 et 

des SAMSAH21, partie soins des EHPAD22, SSIAD23, CSAPA24, lits halte soins santé, CAARRUD25, 

ACT26… ) ou par l’Etat (ESAT27).  

 

Or l’accompagnement des personnes handicapées, âgées ou confrontées à des difficultés 

spécifiques ne se limite pas à des questions de santé. Ainsi, les enfants et adolescents 

handicapés qui sont accueillis dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux 

donnent lieu à un accompagnement global, pour lequel les soins ne sont qu’un des aspects au 

côté d’autres comme l’éducation et la socialisation. Les établissements et services d’aide par le 

travail mettent en œuvre une réponse médico-sociale via notamment une activité productive et 

divers soutiens à caractère professionnel et extra-professionnel. Les centres de rééducation 

professionnelle visent à donner une qualification professionnelle à des personnes handicapées. 

 

Intégrer le médico-social dans le champ des ARS suppose donc que ces dernières soient 

capables de dépasser la question de la santé pour adopter une approche encore plus globale. Ce 

d’autant plus que, pour certains établissements et services, les CSAPA et les ESAT par exemple, 

elles seront seules compétentes. Et même à prendre une acception très large de la notion de 

santé telle que la définit l’Organisation mondiale de la santé, les prises en charge médico- 

sociales ne peuvent être réduites à une problématique de santé même si elles favorisent cet 

« état de bien être physique et mental ». L’Uniopss souhaite donc que ces agences soient 

dénommées « agences régionales de santé et du médico-social».  

 

 

                                                 

15 

 Instituts médico-éducatifs. 

16 

 Instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques.   

17 

 Services d’éducation spécialisée et de soins à domicile.  

18 

 Centres de rééducation professionnelle.  

19 

 Maisons d’accueil spécialisé. 

20 

 Foyers d’accueil médicalisé pour personnes adultes handicapées.  

21 

 Services d’accompagnement médico-social pour personnes adultes handicapées.  

22 

 Etablissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes.  

23 

 Services de soins infirmiers à domicile.  

24 

 Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie.  

25 

 Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues.  

26 

 Appartements de coordination thérapeutique.  

27 

 Etablissements et services d’aide par le travail (anciennement dénommés centres d’aide par le travail).  

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 25 

Proposition d’amendement  

 

Dans l’ensemble du projet de loi, les termes « agences régionales de santé » sont remplacés par 

les termes « agences régionales de santé et du médico-social».  

 

 

Article 26 : introduction d’un article L. 1431-1 dans le Code de la santé publique 

relatif aux missions des ARS 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article précise les missions des agences régionales de santé qui auront en charge de définir 

et de mettre en œuvre la politique régionale de santé.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

L’article fait référence à la politique de santé publique et à sa définition par l’article L.1411-1 du 

code de la santé publique. Au même titre, il serait pertinent de faire référence aux articles L. 

116-1 et L. 116-2 du code de l’action sociale et des familles qui définissent les objectifs de 

l’action sociale et médico-sociale et les principes sur lesquels cette action s’appuie. L’action des 

ARS doit contribuer à la mise en œuvre de ces objectifs votés à l’unanimité par les 

Parlementaires en 2001.  

 

De plus, compte tenu des compétences conjointes avec les collectivités territoriales et l’Etat 

pour le secteur médico-social ainsi que des compétences de ceux-ci dans le champ social et 

socio-judiciaire, il est important que la loi puisse poser le principe de la recherche permanente 

de la meilleure articulation de ces politiques pour lesquelles les interactions et recoupements 

sont nombreux.  

 

Proposition d’amendement  

 

A l’article L. 1431-1 du code de la santé publique introduit par le projet de loi, après les termes 

« des dispositions des articles » sont ajoutés les termes suivants « L. 116-1, L. 116-2 et » et il est 

ajouté un alinéa supplémentaire ainsi rédigé : « L’agence régionale de santé s’assure de 

l’articulation de sa politique avec celles de ces institutions. » 

 

 

 

Article 26 : introduction d’un article L. 1431-2 dans le Code de la santé publique  

relatif aux missions des ARS 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article décrit, de manière détaillée, les missions des ARS et les actions qu’elles ont vocation 

à mener en matière de politique de santé publique et d’offre de service.  

 

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 26 

Observations de l’Uniopss  

 

Tout d’abord, l’article indique que l’ARS serait « chargée de réguler, d’orienter l’offre de service 

en santé afin de répondre aux besoins en soins et en service médico-sociaux… ». Or les services 

concernés ne sont pas que des services de santé puisque des établissements comme les ESAT 

sont concernés.  

 

Le prisme adopté semble en effet être essentiellement celui de la santé. Or, pour les raisons 

précédemment exposées, l’intégration du secteur médico-social dans le champ de compétences 

des ARS nécessite d’avoir une approche plus globale qui intègre les dimensions emploi, 

formation professionnelle, éducation... Les publics accompagnés par le secteur médico-social 

l’étant pour une très longue durée, le projet d’accompagnement de la personne ne se résume 

pas à un projet de soins mais constitue un véritable projet de vie dans toutes ses dimensions. La 

définition des missions des ARS doit donc prendre en compte la globalité des actions menées 

par ce secteur.  

 

De même, il semble important de ne pas oublier que le secteur médico-social qui a vocation à 

être intégré dans le champ de compétences de l’ARS ne se limite pas aux personnes âgées et 

aux personnes handicapées. A plusieurs reprises, le projet de loi oublie d’évoquer les structures 

qui interviennent en direction de personnes confrontées à des difficultés spécifiques 

(appartements de coordination thérapeutique, lits haltes soins santé, CAARRUD, CSAPA…).  

 

Ensuite, si l’article développe la mission de l’ARS en termes de régulation de cette offre de 

services, il n’en tire pas toutes les conséquences par rapport à l’objectif poursuivi, à 

savoir l’accessibilité de cette offre et la satisfaction des besoins. En matière d’accès aux soins, 

l’ARS devrait être le garant de l’accès aux soins sur le territoire en s’assurant de l’accessibilité 

géographique mais également financière de l’offre de soins. Elle devrait aussi avoir pour objectif 

de lutter contre les inégalités en la matière, que celles-ci soient sociales ou géographiques. De 

même, l’ARS devrait s’assurer de l’accessibilité de l’offre médico-sociale.  

 

En outre, si l’ARS doit veiller à la sécurité et à la qualité des accompagnements notamment 

médico-sociaux, cette action doit s’inscrire dans le respect des compétences attribuées à 

l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et 

médico-sociaux et des mécanismes d’évaluation de ceux-ci tels qu’institués par l’article L. 312-8 

du code de l’action sociale et des familles.  

 

Enfin, pour l’Uniopss, la Santé au travail et en milieu scolaire doit faire partie du champ de 

compétence des ARS en étroite articulation avec les autres autorités compétentes (ministère du 

travail, ministère de l’éducation nationale et ministère de l’enseignement supérieur et de la 

recherche). Cela permettrait à la médecine scolaire de travailler davantage avec les médecins 

exerçant en pédopsychiatrie et dans le secteur médico-social. Le suivi médical des consultations 

de dépistages en milieu scolaire et professionnel pourrait également s’en trouver amélioré. 

Actuellement, en effet, la plupart des dépistages en médecine scolaire comme en médecine du 

travail ne sont pas suivi d’effet. 

 

 

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 27 

Proposition d’amendement 

 

Au 1° de l’article L. 1431-2 du code de la santé publique après les termes « 1° De définir et de 

mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique mentionnée à l’article 

L.1411-1 » sont ajoutés les termes suivants « en articulation avec les autorités compétentes en 

ce qui concerne les services de santé au travail mentionnés à l’article L. 4622-1 du code du 

travail et les services de santé scolaire et universitaire définis au chapitre V du titre II du livre 

troisième de la deuxième partie du présent code » 

 

Après le 1°, il est inséré un 1° bis suivant : « 1° bis : De définir et de mettre en œuvre avec les 

collectivités territoriales concernées, les représentants de l’Etat dans la région, les organismes 

de protection sociale, les organisations représentatives des gestionnaires et des usagers, la 

politique d’action sociale et médico-sociale visée à l’article L. 116-1 du code de l’action sociale 

et des familles ».  

 

Au début du 2° de l’article, le terme « en santé » est supprimé de la phrase : «  2° de réguler, 

d’orienter l’offre de service en santé afin de répondre aux besoins en soins et en service 

médico-sociaux… ». Après les termes « et en services médico-sociaux » sont insérés les termes 

suivants : « , de garantir l’accès à ces services et aux soins et de lutter contre les inégalités en la 

matière ». 

 

Au b du 2° de l’article L. 1431-2 du même code, après le chiffre, « 7° » est ajouté « ,9° » 

 

Au début du c du 2° du même article, le mot « Elle » est remplacé par les mots « Dans le respect 

des compétences de la Haute autorité de santé et de l’Agence nationale de l’évaluation et de la 

qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des mécanismes 

d’accréditation et d’évaluation institués par le code de la santé publique et le code de l’action 

sociale et des familles, elle ».  

 

 

Article 26 : introduction d’un article L.1432-1 dans le Code de la santé publique 

relatif au statut juridique des ARS 

 

Présentation de l’article  

 

Les ARS seraient des établissements publics dotés d’un conseil de surveillance. Elles seraient 

dirigées par un directeur général et pourraient s’appuyer sur les conférences régionales de 

santé qui par leurs avis contribueraient à la définition de la politique régionale de santé. Deux 

commissions de coordination sont également prévues afin de permettre l’articulation des 

actions menées par l’ARS, le Préfet de département et les collectivités territoriales.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

L’Uniopss est favorable à la forme juridique de l’établissement public. Elle souhaite cependant 

qu’il soit remédié au déséquilibre trop important des pouvoirs entre l’exécutif de l’ARS et le 

conseil de surveillance. Le projet de loi fait en effet le choix d’un Directeur général qui concentre 

l’essentiel des pouvoirs. Il n’est pas prévu de conseil d’administration mais uniquement un 

conseil de surveillance aux prérogatives très limitées. Le contraste entre la liste détaillée des 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 28 

compétences du Directeur de l’ARS et les deux lignes sur le rôle du conseil de surveillance est 

saisissant. Il est à cet égard surprenant que des documents aussi fondamentaux que le projet 

régional de santé, les divers schémas sectoriels, les outils de programmation financière ne 

soient pas débattus au sein du conseil de surveillance.  

 

Au niveau consultatif, le projet de loi mentionne la conférence régionale de santé et programme 

la disparition des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale. L’Uniopss est 

défavorable à la suppression de la seule instance transversale du secteur social et médico-social 

(cf infra) et demande par conséquent que l’article L. 1432-1 du code de la santé publique, tel 

que prévu par le projet de loi, soit complété afin de faire référence à cette instance.  

 

Proposition d’amendement  

 

A l’article L. 1432-1 du code de la santé publique, il est ajouté un 1° bis suivant : « 1°bis : Un 

comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale qui, par ses avis, contribue à 

l’élaboration de la politique d’action sociale et médico-sociale mentionnée aux articles L. 116-1 

et L. 116-2 du code de l’action sociale et des familles».  

 

 

Article 26 : introduction d’un article L. 1432-2 dans le Code de la santé publique 

relatif aux missions du Directeur général de l’ARS 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article définit les prérogatives du Directeur général de l’ARS. 

 

Observations de l’Uniopss  

 

En l’état actuel du projet, le Directeur général de l’ARS concentrerait l’essentiel des prérogatives 

au sein de l’agence. Compte tenu des différents domaines d’intervention de cette dernière, il 

sera nécessaire de recruter des directeurs ayant une bonne connaissance des différents secteurs 

couverts (santé publique, médecine de ville, hospitalier, médico-social, veille et sécurité 

sanitaires…). Certains rapports officiels, comme le rapport du Préfet Philippe Ritter, ont 

commencé à mettre en avant ce que pourrait être la procédure de sélection de ces directeurs. 

Pour l’Uniopss, un certain nombre de garanties devraient entourer leur désignation, un décret 

pourrait en prévoir le détail ainsi que la désignation d’un directeur adjoint dédié au secteur 

médico-social.  

 

De même, il semble important que le projet régional de santé soit arrêté après avis du Conseil 

de surveillance.  

 

Proposition d’amendement  

 

A la fin de la première phrase de l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, il est ajouté la 

phrase suivante : « Les modalités et conditions de nomination du directeur général sont fixées 

par décret pris en Conseil d’Etat ».  

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 29 

Au quatrième alinéa du même article, après les mots « il arrête » sont ajoutés les mots « après 

avis du Conseil de surveillance ».  

 

 

Article 26 : introduction d’un article L.1432-3 dans le Code de la santé publique  

relatif à la composition et aux missions du Conseil de surveillance de l’ARS 

 

Présentation de l’article  

 

Le Conseil de surveillance de l’ARS devrait être présidé par le Préfet de région. Il comprendrait 

des représentants de l’Etat, des membres des conseils et des conseils d’administration des 

organismes locaux d’assurance maladie, des représentants des collectivités territoriales, des 

personnes qualifiées et des représentants des usagers. A contrario, il ne comprendrait pas de 

représentants des organismes gestionnaires. Les prérogatives du conseil de surveillance seraient 

très limitées : il est seulement prévu qu’il approuve le compte financier et qu’il émette une fois 

par an un avis sur les résultats de l’action menée par l’agence.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

L’Uniopss demande que les organisations représentatives des organismes gestionnaires soient 

membres de droit du conseil de surveillance. Les principales unions et fédérations 

représentatives du secteur contribue en effet depuis des décennies à promouvoir les droits 

sociaux de nos concitoyens, à faire remonter leurs besoins et à favoriser la mise en place de 

réponses adaptées. Ne pas prévoir leur représentation au sein du conseil de surveillance de 

l’ARS serait nier cette réalité et serait à notre sens une erreur. Se priver de cette capacité 

d’observation des besoins des personnes, complémentaire à celle des représentants des 

usagers, et d’organisation des réponses à y apporter marquerait un recul par rapport à une 

réalité qui a été et est celle de tout un secteur depuis des décennies.    

 

Selon nous, il ne peut être objecté à cette demande le fait que l’on ne peut être juge et partie et 

ce au moins pour deux raisons. La première tient au fait que cet argument pourrait être opposé 

à d’autres acteurs dont la présence au conseil de surveillance est pourtant à ce jour prévue, 

comme les collectivités territoriales ou les usagers. Le second tient au rôle du conseil de 

surveillance qui n’a pas dans ses compétences celle d’octroyer des autorisations individuelles, 

de passer convention ou encore de tarifer des établissements et services. 

 

L’Uniopss souhaite par ailleurs que les différentes catégories d’usagers soient représentées au 

sein du conseil de surveillance, à la fois ceux du système de santé mais également ceux du 

système d’action sociale et médico-sociale. Leurs problématiques ne se superposent pas 

exactement. En l’état, le projet de loi n’exclut pas cette double représentation mais nous 

souhaiterions cependant que des garanties en ce sens soient apportées dans le texte. Un certain 

nombre de sièges devraient ainsi être réservés aux usagers de ce secteur compte tenu de la 

diversité des problématiques qui sont les leurs (situation de handicap, de précarité, 

addictions…) 

 

Enfin, il paraît important que le conseil de surveillance soit saisi pour avis du projet régional de 

santé, des différents schémas sectoriels et du Priac.  

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 30 

Proposition d’amendement  

 

Au premier alinéa de l’article L. 1432-3 du code de la santé publique, après le mot « usagers » 

ajouter les mots « du système de santé et du système d’action sociale et médico-sociale ».  

 

Au même alinéa, après les mots « élus ou désignés » sont ajoutés les mots « et des 

organisations représentatives des gestionnaires d’établissements de santé, sociaux et médico- 

sociaux ».  

 

A la fin du même article, il est ajouté la phrase suivante : « Avant que ceux-ci soient arrêtés par 

le Directeur général de l’agence, il émet un avis sur le projet régional de santé, sur les différents 

schémas régionaux et sur le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps 

et de la perte d’autonomie ».  

 

 

Article 26 : introduction d’un article L.1432-4 dans le Code de la santé publique 

 relatif aux Conférences régionales de santé  

 

Présentation de l’article  

 

L’article prévoit qu’un décret fixera la composition et les différents collèges de cette conférence.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

L’Uniopss s’interroge sur la réalité de la concertation qui sera menée à travers les conférences 

régionales de santé, même recomposées pour tenir compte de l’ensemble du champ couvert 

par les ARS. Elle s’interroge sur les moyens qui seront accordées à ces conférences pour 

fonctionner et surtout sur leur fonctionnement avec des effectifs aussi importants qui seront les 

leurs car il faudrait tenir compte de l’ensemble des composantes sanitaire, médico-sociale, de 

santé publique… Ainsi, le décret à venir devrait prévoir un collège dédié aux problématiques du 

secteur médico-social, un collège pour les centres de santé distinct du collège des libéraux et de 

celui des établissements et services de santé.  

 

De plus, les attributions des conférences régionales de santé ne sont pas précisées par le texte 

en dehors du fait qu’elles concourraient, par leurs avis, à la politique régionale de santé. La loi 

devrait ainsi prévoir qu’elles rendent un avis sur le projet régional de santé et participent à 

l’évaluation des politiques régionales de santé. 

 

Proposition d’amendement  

 

L’article L. 1432-4 du code de la santé publique introduit par l’article 26 du projet de loi est 

complété par la phrase suivante : « La conférence régionale de santé rend un avis sur le projet 

régional de santé et participe à l’évaluation des politiques régionales de santé. » 

 

 

Article 26 : introduction d’un article L. 1432-8 dans le Code de la santé publique 

relatif aux personnels de l’ARS 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 31 

Présentation de l’article  

 

Cet article prévoit les différentes catégories de personnels qui travailleront au sein de l’agence.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

Il semblerait souhaitable de ne pas exclure a priori la possibilité pour l’agence de recruter des 

salariés de droit privé, autres que ceux relevant des organismes de sécurité sociale, qui auraient 

développé des compétences utiles à la réalisation de la mission de l’agence.  

 

Proposition d’amendement  

 

A l’article L. 1432-8 du code de la santé publique, il est ajouté un 5° ainsi rédigé : « 5° d’autres 

agents de droit privé ayant développé une expertise utile à la réalisation de la mission de 

l’agence ».  

 

 

Article 26 : introduction d’un article L. 1433-1 dans le Code de la santé publique 

relatif à la coordination des ARS 

 

Présentation de l’article  

 

Un comité national serait chargé de coordonner l’action des ARS.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

Cet article est moins ambitieux que l’avant-projet de loi qui prévoyait que le comité était chargé 

de piloter, de coordonner et d’évaluer les agences régionales de santé. L’Uniopss est favorable à 

cette première mouture du texte qui donne à ce comité national un rôle d’impulsion plus 

soutenu et des moyens pour fonctionner.  

 

En effet, un certain consensus existe au sein des acteurs du secteur sanitaire et social pour 

affirmer que la création d’agences régionales de santé ne sera réellement pertinente à la fois 

que s’il est procédé à un remplacement des instances existantes que sont les ARH, les Drass, 

Ddass, MRS et non à la superposition d’une superstructure, ce à quoi s’attache le projet et si et 

seulement si une réelle coordination est instaurée dans le pilotage national. Un meilleur 

pilotage régional suppose un meilleur pilotage national des politiques de santé. Pour l’Uniopss, 

les actions de l’Etat et de l’assurance maladie ne pourront être cohérentes au niveau régional 

que si elles le sont également au niveau national ; ce qui est loin d’être le cas actuellement du 

fait de l’éclatement de l’organisation de l’Etat (entre les directions d’administrations centrales 

des ministères et les multiples agences créées ces dernières années) ainsi que des divergences 

entre ce dernier et l’assurance maladie. L’instance de coordination constituée au niveau 

national pour pallier cet état de fait doit donc avoir des moyens pour fonctionner et des 

pouvoirs importants à la fois de coordination des politiques, d’impulsion de la politique des ARS 

et de suivi et d’évaluation des politiques menées par ces dernières.  

 

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 32 

Proposition d’amendement  

 

A la fin de l’article L. 1433-1 du code de la santé publique, il est ajouté la phrase suivante : « Ce 

comité est chargé de piloter, de coordonner et d’évaluer les agences régionales précitées. 

Un secrétariat général permanent est chargé d’en préparer les décisions et de s’assurer de leur 

bonne exécution. »  

 

 

Article 26 : introduction de l’article L. 1434-5 dans le Code de la santé publique 

relatif au Schéma régional de prévention 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article prévoit d’instituer un schéma régional de prévention. 

 

Observations de l’Uniopss  

 

Le projet de loi développe très peu le contenu de ce schéma régional de prévention 

contrairement aux autres documents attendus de l’agence (schémas d’organisation des soins et 

d’organisation médico-sociale, programme pluriannuel régional de gestion du risque). En outre, 

l’articulation de ce schéma avec l’actuel plan régional de santé publique (PRSP) et la gestion de 

la période transitoire ne sont nullement précisées.  

 

L’article 14 du projet de loi prévoit pourtant la suppression du PRSP dont le champ et la fonction 

ne sauraient être couverts par le seul schéma régional de prévention. Il nous paraît donc 

particulièrement important de clarifier les évolutions à venir dans le domaine de la santé 

publique.  Si l’on comprend que ces dispositions ne relèvent pas forcément de la loi, l’exposé 

des motifs aurait pu être plus explicite sur ce point. 

 

Nous proposons par contre d’inscrire dans la loi comme un des axes de la politique régionale de 

santé menée par l’ARS, l’accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de 

précarité et d’exclusion. Le schéma régional de prévention doit prendre en compte cette 

problématique et celle-ci doit être traitée de manière spécifique et transversale à la fois au sein 

de l’ARS et en articulation avec les autorités compétentes pour le champ social étant donné 

l’intrication de l’intervention des acteurs de ces deux secteurs en faveur des personnes en 

situation de précarité et d’exclusion. Nous proposons en conséquence un article supplémentaire 

qui en poserait le principe. 

 

Proposition d’amendement  

 

L’article L. 1434-5 du code de la santé publique introduit par l’article 26 du projet de loi est 

complété par l’alinéa suivant :  

« L’accès à la prévention des personnes en situation de précarité et d’exclusion constitue un 

objectif prioritaire de ce schéma. » 

 

Avant l’article L. 1434-5 du code de la santé publique introduit par l’article 26 du projet de loi, il 

est introduit un article supplémentaire ainsi rédigé : 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 33 

« Le plan stratégique régional de santé comporte notamment les axes suivants : la santé au 

travail, la santé en milieu scolaire, la santé des personnes en situation de précarité et 

d’exclusion. » 

 

 

Article 26 : introduction des articles L. 1434-6 à L. 1434-9 dans le Code de la 

santé publique relatifs au Schéma régional d’organisation des soins 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article prévoit d’instituer un schéma régional d’organisation des soins dont le volet 

ambulatoire (il y aurait un volet hospitalier) indiquerait les besoins en implantation pour 

l’exercice des soins pour les deux niveaux de recours : de premier et de second recours. A ce 

titre, il définirait les zones de mise en œuvre des mesures prévues pour l’installation des 

professionnels de santé libéraux, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires 

de biologie médicale et des réseaux de santé. 

 

Observations de l’Uniopss  

 

Les modalités de définition des zones de mise en œuvre des mesures prévues pour l’installation 

des professionnels de santé seront définies par voie d’arrêté, il est donc difficile de mesurer 

exactement la portée de cette disposition. Ce d’autant plus que les mesures relatives à 

l’installation des professionnels seraient définies par voie de convention. Toutefois, il nous 

semble nécessaire d’inscrire dans la loi la prise en compte du secteur d’exercice des 

professionnels de santé (s’il pratique des dépassements d’honoraires) comme un critère de la 

détermination des zones et des aides à l’installation et au maintien. En effet, la présence de 

l’offre de soins sur un territoire peut se révéler toute théorique si celle-ci n’est pas 

financièrement accessible à une part de la population qui n’a pas des ressources suffisantes 

pour payer les dépassements d’honoraires qui peuvent atteindre des sommes conséquentes. 

Dans certains territoires et pour certaines spécialités il n’y a plus d’alternatives au secteur à 

honoraires libres et, à ce sujet, l’élargissement des possibilités de dépassement aggraverait 

encore davantage la situation. 

 

La loi devrait également faire référence au rôle que les centres de santé et maisons de santé 

pluridisciplinaires peuvent jouer par une référence explicite à l’intérêt que présentent ces 

formes en termes d’exercice regroupé et de lutte contre les « déserts médicaux ». 

 

Nous vous proposons donc d’inscrire ces principes dans le projet de loi ainsi que celui d’une 

régulation pour les zones sous-dotés en soins comme pour les zones sur-dotées, sans lequel le 

dispositif risque d’achopper. Les professionnels infirmiers libéraux se sont engagés vers un 

dispositif expérimental de ce type qui vise à réguler l’offre de soins infirmiers. Ce dispositif 

nécessite d’être évalué mais devrait d’ores et déjà être proposé de façon expérimentale pour les 

autres professionnels de santé, centres de santé, maisons de santé et réseaux de santé. 

 

Cet équilibre doit être également garanti à l’hôpital où la liberté d’honoraires ne doit pas 

supplanter l’offre qui s’en tient aux tarifs opposables. A ce titre, la répartition des volumes 

d’activité à travers les objectifs quantifiés de soins doit en tenir compte pour assurer sur un 

territoire donné la présence d’une offre aux tarifs administrés. 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 34 

 

Par ailleurs, cet article pose le principe de la nécessaire conformité des autorisations dans le 

champ hospitalier avec le schéma régional de l’organisation des soins. Or, pour conserver une 

certaine souplesse dans la planification de l’offre, nous proposons de conserver la notion de 

compatibilité actuellement inscrite dans le code de la santé publique.  

 

Proposition d’amendement  

 

Au dernier paragraphe de l’article L.1434-6 du code de la santé publique introduit par l’article 

26 du projet de loi sont ajoutées les phrases suivantes :  

« Il est tenu compte de l’accessibilité d’une offre aux tarifs des honoraires prévus au 1° de 

l’article L.162-14-1 du code de la sécurité sociale dans la détermination de ces zones ainsi que 

pour les mesures prévues pour leur installation. Ces mesures sont incitatives pour les zones 

considérées comme sous-dotées et désincitatives, déterminées de façon graduée, pour les 

zones considérées comme sur-dotées. Les formes d’exercice regroupé que sont les maisons de 

santé et centres de santé sont favorisées. » 

 

A la fin du premier alinéa de l’article L.1434-7 du code de la santé publique introduit par l’article 

26 du projet de loi sont ajoutés les termes suivants :  

«, en tenant compte de l’accessibilité d’une offre aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou 

aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l’article L.162-14-1 du code de la sécurité sociale : » 

 

Au dernier alinéa de l’article L.1434-7, le terme « conformes » est remplacé par le terme 

« compatibles ». 

 

 

Article 26 : introduction d’un article L. 1434-10 dans le Code de la santé publique  

relatif au Schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article prévoit l’existence d’un schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale 

destiné à planifier les équipements sociaux et médico-sociaux intervenant en direction des 

personnes âgées, des personnes handicapées et des personnes confrontées à des difficultés 

spécifiques.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

L’article ne fait référence qu’aux personnes âgées et aux personnes handicapées alors que la 

liste des établissements et services donnant lieu à cette planification est bien plus large 

puisqu’elle recouvre les appartements de coordination thérapeutique, les lits halte soins santé, 

les CAARRUD, les CSAPA… Nous proposons donc d’ajouter aux côtés des personnes âgées et des 

personnes handicapées, les personnes confrontées à des difficultés spécifiques qui est la 

formulation retenue par l’article L. 312-1, 9° du code de l’action sociale et des familles.  

 

Il serait également nécessaire de clarifier les mécanismes de concertation préalables à 

l’adoption du schéma. Le texte fait référence aux présidents de Conseils généraux, à la 

commission de coordination ARS-élus mais aucunement à l’avis d’une quelconque instance 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 35 

comprenant des représentants des usagers et des organismes gestionnaires. En cohérence avec 

sa position de maintien des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, 

l’Uniopss demande qu’une instance de ce type formule un avis sur le schéma régional comme 

l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles le prévoit actuellement avec les 

CROSMS. L’Uniopss ne pourrait accepter que le présent projet de loi aboutisse à un recul de la 

concertation.  

 

Enfin, l’inquiétude est vive s’agissant de l’articulation des schémas entre eux. Si les conseils 

généraux et les directeurs d’ARS n’arrivaient pas à avoir une vision commune des besoins et de 

l’évolution de l’offre en direction des personnes âgées et des personnes handicapées, ils 

pourraient élaborer des schémas contradictoires. Si tel était le cas, le projet d’un promoteur 

pourrait donc être compatible avec l’un mais pas avec l’autre. C’est la raison pour laquelle 

l’Uniopss a toujours milité pour des schémas et des Priac conjoints conseils généraux-Etat. Le 

rapport de Monsieur Lambert sur les relations entre l’Etat et les collectivités territoriales met 

également l’accent sur la nécessité d’améliorer ces articulations. Dans l’actuel projet de loi, il 

serait donc préférable que l’ARS soit partie prenante des schémas départementaux (schéma 

conjoint conseil général – ARS) et que le schéma régional en ce qu’il porte sur les établissements 

et services pour personnes âgées-personnes handicapées agrége les éléments des schémas 

départementaux.  

 

Proposition d’amendement  

 

A la fin du premier alinéa de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, après les mots 

« ou en perte d’autonomie » sont ajoutés les mots « ou confrontées à des difficultés 

spécifiques ».  

 

Le deuxième alinéa du même article est ainsi rédigé : « Ce schéma veille à l’articulation, au 

niveau régional, de l’offre sanitaire et médico-sociale relevant de l’agence régionale de santé et 

médico-sociale. En ce qu’il porte sur les établissements et services pour personnes âgées et 

pour personnes handicapées, ce schéma agrège au niveau régional les éléments des schémas 

départementaux ayant le même objet arrêté conjointement par le Directeur de l’agence 

régionale et les Présidents de conseils généraux ».  

 

A la fin du dernier alinéa du même article, il est ajouté les mots suivants « et après avis du 

comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale ».  

 

 

Article 26 : introduction d’un article L. 1435-7 dans le Code de la santé publique  

relatif aux inspections et contrôles 

 

Présentation de l’article 

 

Cet article prévoit les modalités de désignation des agents chargés du contrôle.  

 

 

 

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 36 

Observations de l’Uniopss  

 

Il semble important à l’Uniopss de distinguer les fonctions d’inspection et de contrôle de celle 

de pilotage des établissements et services, notamment celles d’allocation des ressources. Il y a 

parfois un mélange des rôles qui n’est guère souhaitable.  

 

Proposition d’amendement  

 

A la fin du premier alinéa de l’article L. 1435-7 du code de la santé publique, il est ajouté la 

phrase suivante : « Ces fonctions sont incompatibles avec celles ayant trait à la délivrance des 

autorisations, des habilitations financières, de conventionnement et de planification des 

établissements et services ».  

 

 

Article additionnel après l’article 26 : Fongibilité asymétrique pour les moyens 

dédiés au secteur médico-social et pour les actions de santé publique  

 

 

Observations de l’Uniopss 

 

Le projet de loi ne comporte aucune disposition portant sur la fongibilité asymétrique, c’est-à- 

dire sur la garantie affirmée à de nombreuses reprises par les pouvoirs publics que les moyens 

dédiés à la santé publique et au médico-social ne serviront pas à financer d’autres actions. 

L’Uniopss s’interroge sur ce manque, qui ne pourra que raviver les craintes d’une partie des 

acteurs engagés dans ces deux secteurs.  

 

Ainsi, si Monsieur Jean-Marie Rolland, dans son avis sur le projet de loi de finances pour 2008 

qui traitait de la politique de santé28 notait tout l’intérêt qu’il y aurait à inscrire la politique de 

santé publique au sein d’une instance de type ARS au périmètre plus large (moins isolée, plus 

cohérente avec les autres champs, plus fédératrice pour les décideurs que ne le sont les actuels 

GRSP etc.), il traduisait déjà l’inquiétude de certains « de voir la santé publique négligée par des 

ARS au périmètre large, compte tenu notamment de la relative faiblesse de ses moyens 

financiers et du fait que ses enjeux s'inscrivent dans le long terme ». Il proposait « Pour éviter 

que l'enveloppe consacrée à la santé publique au sein d'une ARS ne serve à abonder 

occasionnellement les crédits destinés à la régulation de l'offre de soins ou au secteur médico- 

social, on pourrait envisager un dispositif de « fongibilité asymétrique » de cette enveloppe, 

c'est à dire un dispositif suivant lequel cette enveloppe pourrait être abondée par d'autres 

crédits, mais qu'elle ne puisse pas être diminuée. La ministre de la santé juge d’ailleurs un tel 

dispositif tout à fait envisageable». Le même raisonnement a été développé par les pouvoirs 

publics nationaux au sujet du médico-social.  

 

Nous souhaitons donc qu’un article de loi porte sur ce sujet et traduise en dispositions 

législatives les assurances données par la Ministre de la Santé elle-même.  

 

 

                                                 

28 

 Avis présenté au nom de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée Nationale 

sur le projet de loi de finances pour 2008, Jean-Marie Rolland, 11 octobre 2007.  

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 37 

 

Proposition d’amendement  

 

Après l’article 26, il est inséré un article 26bis ainsi rédigé :  

 

« Les dotations régionales limitatives de crédits visées aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 du code 

de l’action sociale et des familles ne peuvent être utilisées par le directeur de l’agence régionale 

de santé que pour financer des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux 

de vie et d’accueil visés à l’article L. 312-1 du même code. En cas de reconversion de capacités 

hospitalières en capacités sociales et médico-sociales, les dotations susvisées sont abondées des 

crédits nécessaires au financement de ces reconversions et au financement des dépenses de 

fonctionnement des établissements et services dont ils sont issus par prélèvement sur l’objectif 

de dépenses hospitalières qui finançait les capacités hospitalières avant leur reconversion».  

 

« Les moyens affectés aux actions de prévention et d’éducation à la santé ne peuvent être 

utilisés par le Directeur de l’agence régionale de santé pour financer d’autres actions ».  

 

 

 

Chapitre III : Etablissements et services médico-sociaux 

 

Article 28-2 : Suppression des Comités régionaux de l’organisation sociale  

et médico-sociale (CROSMS) 

 

Présentation de l’article  

 

Le 2° de l’article 28 du projet de loi réécrit l’article L. 312-3 du code de l’action sociale et des 

familles. L’actuel article L. 312-3 définit les missions des CROSMS et du CNOSS. Le futur article L. 

312-3 ne ferait plus référence qu’au CNOSS, supprimant ainsi les CROSMS.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

L’Uniopss n’est pas favorable à la suppression des CROSMS et ce pour plusieurs raisons. En 

premier lieu, le CROSMS est la seule instance de concertation transversale au secteur social et 

médico-social. Elle couvre tous les champs de l’action sociale et médico-sociale et ce quel que 

soit le décideur ou le financeur public. Elle est donc l’instance ad hoc pour mettre en débats et 

perspectives les différentes démarches de planification et leur cohérence. En second lieu, le 

projet de loi ne transfère pas à d’autres instances l’intégralité des missions aujourd’hui 

assumées par les CROSMS. Ainsi, la mission d’évaluation des besoins sociaux et médico-sociaux 

disparaîtrait au niveau régional. De même, il n’y aurait plus d’instance de concertation 

obligatoire qui serait amenée à donner un avis sur les projets de schémas des conseils généraux 

ou des préfets. Ces exemples loin d’être exhaustifs traduisent à eux seuls la perte de qualité 

qu’il y aurait dans la concertation entre la puissance publique et les organisations 

représentatives des usagers et des gestionnaires. L’Uniopss demande donc le maintien des 

CROSMS et de leurs missions.  

 

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 38 

Proposition d’amendement  

 

Le 2° de l’article 28 du projet de loi est supprimé.  

 

 

Article 28-3°: Les schémas d’organisation sociale et médico-sociale 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article prévoit les différents schémas d’organisation sociale et médico-sociale 

(départementaux, régionaux, nationaux).  

 

Observations de l’Uniopss 

 

Comme aujourd’hui, des schémas nationaux pourraient être arrêtés par les Ministres lorsque les 

besoins ne peuvent être appréciés qu’à ce niveau (exemple : handicaps rares). Ce schéma serait 

soumis pour avis au CNOSS. A noter toutefois que l’actuel article L. 312-5 du CASF prévoit que 

lorsqu’ils concernent des équipements entrant dans le champ de compétences de la CNSA, le 

schéma est élaboré sur proposition de cette dernière. Le projet de loi est plus restrictif en 

évoquant le directeur de la CNSA et non cette dernière. L’Uniopss n’est pas favorable à cette 

disposition qui ne peut-être considérée comme une simple précision. En effet, dans l’absolu, elle 

pourrait priver le conseil de la CNSA d’un rôle en la matière.  

 

Le préfet de région continuerait d’arrêter des schémas régionaux pour les centres d’accueil pour 

demandeurs d’asile et pour les services mettant en œuvre des mesures judiciaires de protection 

des majeurs ou d’aide à la gestion du budget familial. Il n’est cependant plus fait référence à 

l’avis obligatoire du CROSMS. Aucun mécanisme de concertation obligatoire n’est prévu.  

 

Le Directeur de l’ARS arrêterait un schéma régional de l’organisation sociale et médico-sociale 

personnes âgées- personnes handicapées - personnes confrontées à des difficultés spécifiques.  

 

Le conseil général arrêterait des schémas départementaux pour les établissements et services 

intervenant en direction des personnes âgées, des personnes handicapées ou dans le cadre de 

l’aide sociale à l’enfance ou pour les établissements et services mettant en œuvre des mesures 

éducatives ordonnées par l’autorité judiciaire. Là encore, aucun mécanisme de concertation 

obligatoire n’est prévu.   

 

Comme indiqué précédemment, l’inquiétude est vive s’agissant de l’articulation des schémas 

entre eux. et il nous semblerait préférable que l’ARS soit partie prenante des schémas 

départementaux (schéma conjoint conseil général – ARS) et que le schéma régional en ce qu’il 

porte sur les établissements et services pour personnes âgées-personnes handicapées agrège 

les éléments des schémas départementaux.  

 

Proposition d’amendement 

 

Au 3° de l’article 28 du projet de loi, troisième alinéa, deuxième ligne, supprimer les mots « du 

directeur ».  

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 39 

Au 4ème alinéa du 3° du même article, après les mots « Le représentant de l’Etat dans la région 

établit » sont ajoutés les mots « , après avis du comité régional de l’organisation sociale et 

médico-sociale ».  

 

Le 7ème alinéa du 3° du même article est remplacé par l’alinéa suivant : « Le Directeur de 

l’agence régionale de santé établit, après avis du comité régional de l’organisation sociale et 

médico-sociale, le schéma régional prévu à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique. En 

ce qu’il porte sur les établissements et services pour personnes âgées et pour personnes 

handicapées, ce schéma agrège au niveau régional les éléments des schémas départementaux 

ayant le même objet arrêté conjointement par le Directeur de l’agence régionale et les conseils 

généraux ».  

 

Le 9ème alinéa du 3° du même article est remplacé par l’alinéa suivant : Les schémas 

départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie sont arrêtés 

conjointement par le conseil général et par le directeur de l’agence régionale de santé, après 

concertation avec le représentant de l’Etat dans le département et après avis du comité régional 

de l’organisation sociale et médico-sociale. L’objectif de ces schémas est d’assurer l’organisation 

territoriale et l’accessibilité à l’offre de service de proximité ».  

 

 

Article 28-4 : Réécriture de l’article L. 312-5-1  

du Code de l’action sociale et des familles concernant les Priac 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article propose de réécrire l’article L. 312-5-1 du CASF qui définit l’objet, le contenu et le 

mode d’élaboration des programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps 

et de la perte d’autonomie.  

 

Observations de l’Uniopss  

 

L’article, réécrit par le projet de loi, ne ferait plus référence à la consultation des CROSMS, ni à la 

nécessaire articulation avec les différents schémas puisque le Priac ne serait plus conçu que 

comme une déclinaison des objectifs de programmation du schéma régional d’organisation 

médico-sociale.  

 

Le Priac serait arrêté par le seul directeur de l’ARS, ce qui ne réglerait pas les divergences 

actuelles de priorités entre les Préfets de région et les Présidents de conseils généraux dont 

pâtissent au final les acteurs de terrain. Depuis plusieurs années, l’Uniopss milite pour des Priac 

conjoints Etat-départements afin de donner une visibilité financière complète au secteur.  

 

Proposition d’amendement  

 

Le 4° de l’article 28 du projet de loi est remplacé par le 4° suivant : « Pour les établissements et 

services mentionnés aux 2°,3°,5°,6° et 7° du I de l'article L. 312-1, ainsi que pour ceux mentionnés 

aux 11° et 12 dudit I qui accueillent des personnes âgées ou des personnes handicapées, le 

Directeur de l’agence régionale de santé et les Présidents de Conseils généraux de la région 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 40 

établissent, en liaison avec les préfets de département, et actualisent annuellement un 

programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie.  

Ce programme dresse les priorités de financement des créations, extensions ou transformations 

d'établissements ou de services.  

Ces priorités sont établies et actualisées sur la base des schémas nationaux, régionaux et 

départementaux d'organisation sociale et médico-sociale mentionnés à l'article L. 312-5. Elles 

veillent en outre à garantir :  

1° Un niveau d'accompagnement géographiquement équitable des différentes formes de 

handicap et de dépendance ;  

2° L'accompagnement des handicaps de faible prévalence, au regard notamment des 

dispositions des schémas nationaux d'organisation sociale et médico-sociale ;  

3° L'articulation de l'offre sanitaire et de l'offre médico-sociale au niveau régional, pour tenir 

compte notamment des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la 

santé publique et également de la densité en infirmiers dans les zones mentionnées à l'article L. 

162-47 du code de la sécurité sociale.  

Le programme interdépartemental est actualisé en tenant compte des évolutions des schémas 

d'organisation sociale et médico-sociale.  

Le programme interdépartemental est établi et actualisé par le Directeur de l’agence régionale 

de santé et par les Présidents des Conseils généraux concernés après avis de la section 

compétente du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale. En cas de désaccords 

entre les deux autorités, chacune d’entre-elle arrête un programme pour la partie qui la 

concerne et ce après avis du comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale».  

 

 

Article 28, 6° et 8°: Création des établissements et services sociaux  

et médico-sociaux et des lieux de vie et d’accueil 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article instaure une procédure d’appel à projet pour toute création d’établissement ou 

service social ou médico-social ou lieu de vie et d’accueil nécessitant des financements publics 

pour fonctionner. Les projets devront respecter un cahier des charges et seront examinés par 

une commission d’appel à projet avant que l’autorité administrative se prononce sur la 

demande du promoteur.  

 

Observations de l’Uniopss 

 

L’Uniopss n’est pas favorable à l’utilisation systématique de la technique de l’appel à projet pour 

la création de nouveaux établissements ou services sociaux ou médico-sociaux ou lieux de vie et 

d’accueil comme pour le renouvellement des autorisations (article 32-II du projet de loi). Cette 

utilisation systématique lui semble comporter plusieurs dangers.  

 

Tout d’abord, cela risque d’empêcher la création de réponses innovantes et de standardiser les 

réponses mises en œuvre. Dans ce secteur social et médico-social, ce sont historiquement les 

acteurs de terrain qui détectant des besoins non satisfaits ou de nouveaux besoins ont cherché 

à construire de nouvelles formes de réponses. Ainsi, encore récemment, la création de l’accueil 

temporaire, de l’accueil de jour, des boutiques de solidarité…sont le fait d’associations qui sont 

allées ensuite rechercher le soutien de la puissance publique. Cette dernière a rarement été 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 41 

précurseur dans la détection des besoins et dans l’imagination de nouvelles formes de réponses. 

Dès lors, il est à craindre que les cahiers des charges ne portent que sur des types de réponses 

déjà existants et empêchent des projets novateurs ou à la marge d’émerger faute d’entrer dans 

le moule du cahier des charges. Cette démarche très descendante, très dirigiste nous semble 

être à l’opposé de ce qui a fait la force du secteur social et médico-social.  

 

Ensuite, le recours systématique à la technique de l’appel à projet risque, à notre sens, de 

s’accompagner de conditions tenant par exemple au respect de coûts standards ou des coûts les 

plus bas possibles ne favorisant pas la professionnalisation, la qualification des intervenants 

dans ce secteur. Depuis des années, on assiste en effet à une tension forte entre, d’un côté, la 

volonté de professionnaliser, d’améliorer les qualifications des personnes intervenant dans ce 

secteur, d’améliorer la qualité des réponses mises en œuvre, et, de l’autre, une pression très 

forte sur les coûts des structures. Cette opposition n’est pas tenable à terme.  

 

Enfin, lors des débats parlementaires sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale 

pour 2009, il a été indiqué qu’il était attendu du développement de la technique de l’appel à 

projet une réduction du délai moyen de création de nouvelles structures afin de le ramener de 4 

ans à 2 ans. Pour l’Uniopss, pour développer plus fortement le secteur social et médico-social, il 

convient de dégager des financements publics plus conséquents. De nombreux projets ne 

peuvent aujourd’hui aboutir pour la simple raison que la puissance publique leur oppose 

l’absence de financements disponibles. De même, en utilisant plus fortement les enveloppes 

d’anticipation et les autorisations à effet différé, on peut donner plus de visibilité aux 

promoteurs et gagner du temps. De même, l’ouverture plus fréquente des « fenêtres 

d’autorisation », une réponse plus rapide de l’administration au promoteur (le délai de 6 mois 

prévu par la loi étant un délai maximal) sont également de nature à réduire les délais.  

 

L’Uniopss propose donc d’écarter le caractère systématique de la technique de l’appel à projet. 

Nous proposons de limiter le recours à l’appel à projet à l’hypothèse où des besoins de la 

population ne sont pas satisfaits sur un territoire donné et qu’aucun gestionnaire ne s’est 

positionné pour y répondre.  

 

Proposition d’amendement  

 

Les trois derniers alinéas du 6° de l’article 28 du projet de loi sont supprimés ainsi que le 8° du 

même article. 

 

Après le 6° de l’article 28 du projet de loi, il est inséré un 6° bis ainsi rédigé, « 6°bis : Lorsque sur 

un territoire, des besoins de la population ne sont pas satisfaits et qu’aucun gestionnaire ne 

propose d’y répondre, la ou les autorités visées à l’article L. 313-3 peuvent lancer un appel à 

projet dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat ».  

 

 

Article 28, 10°et 11°: Contrats d’objectifs et de moyens rendus obligatoires 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article vise à rendre obligatoire la conclusion d’un contrat d’objectifs et de moyens dès lors 

que la personne morale gestionnaire gère un ensemble d’établissements ou services dépassant 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 42 

certains seuils. Il prévoit également de substituer les CPOM aux conventions tripartites et aux 

conventions d’aide sociale (CHRS et Cada). 

 

Observations de l’Uniopss 

 

L’Uniopss est favorable au développement de « véritables » conventions entre les pouvoirs 

publics et les organisations représentatives des gestionnaires dans certaines conditions. Elle ne 

peut approuver les dispositions contenues dans le projet de loi HPST qui imposent aux 

gestionnaires ayant des établissements et services dépassant certains seuils de budget et de 

taille de conclure un CPOM. L’Uniopss défend le principe de volontariat, base d’un dialogue sain 

et d’un vrai partenariat. Une telle négociation  suppose un accord entre les parties sur des 

objectifs à atteindre et les moyens à mobiliser à cet effet. Le CPOM –d’ailleurs souvent lié au 

CGSMS- est loin d’être le « remède miracle » annoncé.  

En l’espèce, en imposant au gestionnaire de conclure un contrat d’objectif et de moyens, la 

disposition envisagée déséquilibre encore davantage la relation entre le gestionnaire et la 

puissance publique en pénalisant le premier.  

 

Proposition d’amendement  

 

Les 9°, 10° et 11° du projet de loi sont supprimés.  

 

Article 28-16 : Périodicité des évaluations internes et externes  

des établissements et services sociaux et médico-sociaux 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article revoit le calendrier des évaluations internes et externes des établissements et 

services sociaux et médico-sociaux. Il s’agit d’adopter un calendrier réaliste compte tenu de 

l’état d’avancement de ce chantier.  

 

Observations de l’Uniopss 

 

L’Uniopss est favorable à cette disposition. Elle demande par ailleurs aux pouvoirs publics de 

provisionner les financements qui seront nécessaires pour mettre en œuvre les différentes 

démarches d’évaluation dont notamment le financement du travail des évaluateurs externes 

estimé à plusieurs centaines de millions d’euros.  

 

 

Chapitre IV : Dispositions de coordination et dispositions transitoires 

 

Article 32 : dispositions transitoires 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article règle les conséquences des évolutions prévues par le projet de loi en particulier les 

nouvelles procédures de concertation.  

 

Uniopss / AVin/CCha / 22 décembre 2008 43 

 

Observations de l’Uniopss 

 

Compte tenu des amendements proposés par l’Uniopss, en particulier en ce qui concerne le sort 

des CROSMS, il convient d’amender cet article. 

 

 

Article 33 : autorisation du gouvernement à légiférer par ordonnance 

 

Présentation de l’article  

 

Cet article autorise le gouvernement à prendre par voie d’ordonnance un certain nombre de 

mesures de concordance, notamment pour préciser les missions de service public qui seront 

celles des centres de lutte contre le cancer. 

 

Observations de l’Uniopss 

 

Compte tenu des amendements proposés par l’Uniopss, en particulier en ce qui concerne le sort 

des CROSMS et les établissements de santé privés d’intérêt collectif, il convient d’amender cet 

article. Par ailleurs, il ne faudrait pas que sous couvert d’opérer des modifications de forme pour 

la cohérence des textes, la teneur et la portée de ce qui aura été débattu devant la 

représentation nationale soit dénaturé et les principes ainsi posés contournés. 

 

 

Observations complémentaires sur la reconversion de capacités hospitalières en 

capacités médico-sociales 

 

Le secteur social et médico-social ne se confond pas avec le secteur hospitalier. Si les deux 

doivent bien sûr mieux coordonner leurs actions, c’est en préservant leurs spécificités 

respectives. Les personnes accompagnées par les établissements et services sociaux et médico- 

sociaux le sont pour des périodes relativement longues, il en résulte que le projet de vie des 

personnes ne se résume pas à un projet de soins, que les personnels qui travaillent dans ces 

structures ont des profils variés. La loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico- 

sociales puis la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale ont reconnu puis 

conforté ces spécificités. L’Uniopss attend donc de la future loi qu’elle ne revienne pas en 

arrière par rapport à l’évolution de ces trente trois dernières années. Le temps où il y avait une 

confusion entre l’activité hospitalière et l’activité sociale et médico-sociale doit être révolu, pour 

le bien être des personnes. Cela implique de s’entourer d’un certain nombre de garanties en cas 

de reconversion d’activités hospitalières en activités médico-sociales. Ces opérations sont 

amenées à se multiplier du fait de la réforme de l’hôpital qui a vocation à se recentrer sur son 

cœur de métier, la phase aigue de la maladie, et à se redéployer vers d’autres activités, comme 

celles médico-sociales en direction des personnes âgées et des personnes handicapées. 

L’Uniopss n’est pas hostile à ces opérations si et seulement si elles s’accompagnent d’une 

véritable adaptation aux besoins des personnes ce qui suppose de revoir les cadres bâtis pour 

en faire des véritables lieux de vie, que les personnels soient formés à leur nouveau métier et 

sensibilisés aux publics auprès desquels ils vont intervenir, que les équipes soient complétées 

par des personnes ayant d’autres profils…