-Janvier 2009 -
Rapport présenté à Madame
Roselyne BACHELOT-NARQUIN,
Ministre de la santé et des sports
Établi par
Monsieur Edouard COUTY
Conseiller Maître à la Cour des Comptes
Rapporteur général
Dr. Roland CECCHI-TENERINI
Inspecteur général des affaires sociales
Rapporteurs
Patrick BROUDIC Dominique NOIRE
Conseillers généraux des établissements de santé
Missions et organisation de la santé
mentale et de la psychiatrie
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Sommaire
RESUME..............................................................................................................................................7
RECOMMANDATIONS..................................................................................................................11
1. UNE LOI DE SANTE MENTALE POUR LES MALADES ET LEUR FAMILLE INTEGRANT LES SOINS, LA
REINSERTION SOCIALE ET L’ACCOMPAGNEMENT.............................................................................11
2. LES MALADES, LEUR FAMILLE ET LEUR ENTOURAGE..................................................................11
3. EVALUER.....................................................................................................................................11
4. LEPARCOURS DE SOINS..............................................................................................................12
5. SOINS AUX DETENUS....................................................................................................................12
6. METIERS......................................................................................................................................12
7. RECHERCHE.................................................................................................................................13
8. SANTE PUBLIQUE – PREVENTION - PROMOTION DE LA SANTE - VEILLE SANITAIRE.....................13
INTRODUCTION.............................................................................................................................15
PREMIERE PARTIE : LE SENS DE L’ACTION........................................................................17
1. DE LA PSYCHIATRIE A LA SANTE MENTALE.................................................................................17
2. LES MALADES ET LEUR FAMILLE OU LEUR ENTOURAGE, ACTEURS A PART ENTIERE DU
SYSTEME DE SANTE...........................................................................................................................18
2.1. Garantir et renforcer la participation des usagers et des familles dans les instances
sanitaires.....................................................................................................................................18
2.2. Une activité institutionnalisée à soutenir et à développer...................................................19
2.2.1. Vers un financement public et pérenne des associations...........................................19
2.2.2. La création à l’intérieur des établissements d’un « Bureau des usagers ».................20
3. L’EVALUATION : UNE CULTURE ET DES PRATIQUES A GENERALISER..........................................20
DEUXIEME PARTIE : UNE ORGANISATION TERRITORIALE DE LA PSYCHIATRIE
ET DE LA SANTE MENTALE CENTREE SUR LA CONTINUITE DES PRISES EN
CHARGE...........................................................................................................................................23
1. L’ORGANISATION DE LA CONTINUITE ET DU SUIVI DES PRISES EN CHARGE : UNE ABSOLUE
NECESSITE.........................................................................................................................................23
2. PRINCIPES D’ORGANISATION TERRITORIALE ET INSTITUTIONNELLE...........................................25
2.1. Une organisation graduée...................................................................................................25
2.1.1. Les missions d’un secteur rénové..............................................................................25
2.1.2. Un premier niveau de proximité structuré par la création de groupements locaux de
coopération pour la santé mentale (GLC)............................................................................26
2.1.3. La création de conseils locaux pour la santé mentale................................................28
2.2. Le niveau 2 des soins psychiatrique organisé à l’échelle du territoire de santé.................28
2.3. L’importance des soins de réhabilitation psychosociale et de l’éducation thérapeutique..28
3. ENGAGER LE PROCESSUS D’UNE MEILLEURE REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES MOYENS.........29
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4. UNE MISE EN ŒUVRE RAPIDE DE LA VALORISATION DES ACTIVITES EN PSYCHIATRIE (VAP)....30
5. EN MILIEU CARCERAL, UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE TRES HETEROGENE NECESSITANT
UNE MEILLEURE COORDINATION DES STRUCTURES ET DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES ET
PENITENTIAIRES................................................................................................................................30
TROISIEME PARTIE : CREER LES CONDITIONS DE LA REUSSITE...............................33
1. COMPETENCES PROFESSIONNELLES ET FORMATIONS..................................................................33
1.1. La démographie des professionnels de psychiatrie et santé mentale..................................33
1.1.1. Les médecins psychiatres..........................................................................................33
1.1.2. Le contrat santé /solidarité.........................................................................................34
1.1.3. Les infirmiers.............................................................................................................34
1.2. Le rôle des patients de leur famille ou de leur entourage dans le soin...............................35
1.3. Le nombre et la diversité des métiers intervenants en psychiatrie et santé mentale...........35
1.4. Les coopérations entre professionnels de santé mentale.....................................................36
1.5. La formation........................................................................................................................36
1.5.1. La formation des psychiatres.....................................................................................37
1.5.2. La formation des médecins généralistes dans le domaine de la santé mentale..........37
1.5.3. La formation des infirmiers.......................................................................................38
1.5.4. Les psychologues.......................................................................................................38
1.6. Les autres professionnels.....................................................................................................39
2. LARECHERCHE EN SANTE MENTALE :UN ENJEU MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE ET DE SOCIETE.39
2.1. La situation de la recherche a évolué favorablement..........................................................39
2.2. Les faiblesses.......................................................................................................................40
2.2.1. La recherche clinique est insuffisamment développée..............................................40
2.2.2. Un nombre excessivement restreint de travaux véritablement pluridisciplinaires et
intégratifs.............................................................................................................................40
2.2.3. Un équilibre nécessaire entre neurosciences et sciences humaines et sociales.........41
2.2.4. La relative faiblesse de la recherche épidémiologique..............................................41
2.2.5. Les unités de psychiatrie labellisées par les organismes, certes plus nombreuses que
par le passé, atteignent cependant rarement une masse critique de chercheurs...................41
2.3. Mieux structurer en profondeur le milieu de la recherche en psychiatrie...........................41
2.3.1. Niveau 1, local...........................................................................................................41
2.3.2. Niveau 2, régional et interrégional............................................................................42
2.3.3. Niveau 3, national ou international............................................................................42
2.4. Développer la recherche clinique........................................................................................42
2.4.1. Favoriser le recrutement de chercheurs ayant une double formation........................42
2.4.2. Favoriser le recrutement de personnels non médecins..............................................42
2.4.3. Renforcer le développement des relations avec les associations de malades
mentaux................................................................................................................................43
2.5. Consacrer des moyens à la recherche épidémiologique et en santé publique.....................43
2.5.1. Evaluer les stratégies thérapeutiques.........................................................................43
3. SURVEILLANCE ET VEILLE DANS LE CHAMP DE LA SANTE MENTALE..........................................44
4. QUELLES PLACES DONNER A LA PREVENTION ET A LA PROMOTION DE LA SANTE ?...................46
4.1. Deux approches complémentaires de la promotion de la santé mentale,............................46
4.1.1. L’Organisation Mondiale de la Santé définit les différentes composantes de la santé
mentale.................................................................................................................................46
4.1.2. Le Comité de la santé mentale du Québec (CSMQ) considère la santé mentale
comme une ressource collective..........................................................................................46
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4.2. Dans le champ de la promotion de la santé, une priorité de santé publique : la lutte
contre la discrimination et la stigmatisation du malade et de la maladie mentale.....................47
4.3. La prévention.......................................................................................................................48
4.3.1. Classiquement l’OMS définit trois niveaux de prévention........................................48
4.3.2. En matière de prévention de la maladie mentale, une attention particulière doit être
portée aux secteurs de psychiatrie infanto juvénile et aux adolescents...............................48
4.3.3. Le milieu scolaire et universitaire, un milieu privilégié pour le développement des
actions de prévention en santé mentale et en psychiatrie.....................................................50
4.3.4. Rendre toute politique de prévention en santé mentale et en psychiatrie, cohérente
au niveau national et territorial............................................................................................50
CONCLUSION..................................................................................................................................53
ANNEXES..........................................................................................................................................55
ANNEXE 1 : LETTRES DE MISSION..........................................................................................57
1. EDOUARD COUTY........................................................................................................................57
2. DR.ROLANDCECCHI-TENERINI...................................................................................................57
3. PATRICKBROUDIC ET DOMINIQUENOIRE..................................................................................57
ANNEXE 2 : MEMBRES DE LA COMMISSION........................................................................65
ANNEXE 3 : THEMATIQUES ET PLANNING DES AUDITIONS ET DES SEANCES DE
LA COMMISSION...........................................................................................................................67
1. INSTALLATION DE LA COMMISSION :7 JUILET 2008....................................................................67
2. ORGANISATION DES TRAVAUX :16 JUILLET 2008.......................................................................67
3. AUDITIONS GENERALES DU 2 ET 9 SEPTEMBRE...........................................................................67
4. AUDITIONS THEMATIQUES...........................................................................................................67
5. SEANCES DE SYNTHESE...............................................................................................................68
ANNEXE 4 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNEES........................................................69
ANNEXE 5 : SANTE MENTALE : ELEMENTS STATISTIQUES...........................................75
1. LA MORBIDITE PSYCHIATRIQUE, DES DONNEES DE PREVALENCE...............................................75
2. L’OFFRE DE SOINS EN PSYCHIATRIE............................................................................................77
3. DES DONNEES D’ACTIVITE EN PSYCHIATRIE................................................................................81
4. PLANIFICATION DES SOINS, UNE APPROCHE DES BESOINS EN SANTE MENTALE ET PSYCHIATRIE83
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Résumé
Selon l’OMS, les maladies mentales se classent au troisième rang des maladies en termes
de prévalence et sont responsables du quart des invalidités. En médecine générale, elles se situent
au deuxième rang derrière les maladies cardio-vasculaires. Elles affectent une personne sur cinq
chaque année et une sur trois si l’on se réfère à la prévalence sur la vie entière. L’OMS retient cinq
maladies mentales parmi les dix pathologies les plus préoccupantes pour le XXIème siècle
(schizophrénie, trouble bipolaire, addiction, dépression et trouble obsessionnel compulsif).
Toutes les estimations indiquent que ce bilan devrait s’alourdir dans les prochaines années,
avec une augmentation de 50% de la contribution des maladies mentales à la charge de morbidité
due à l’ensemble des maladies d’ici 2020 si des mesures ne sont pas prises rapidement.
En France, les troubles psychiatriques sont responsables de 12000 morts par suicide,
auxquels s’ajoutent la surmortalité non suicidaire (accidentelle, consommation d’alcool, de tabac et
de drogue). Les études épidémiologiques comparées menées dans plusieurs pays européens
montrent que la prévalence des différentes pathologies psychiatriques est relativement élevée en
France.
La loi de programmation en santé publique prend en compte cette réalité en définissant
plusieurs grands objectifs de santé publique dans le domaine des maladies psychiatriques.
La loi du 11 février 2005 qui a reconnu dans la définition du handicap, le handicap
psychique rend impératif une collaboration étroite entre tous les acteurs de la santé mentale,
professionnels de santé, ceux des champs social et médico social, les malades et leurs familles.
Deux plans successifs ministériels ont vu le jour, celui de 2002 et celui couvrant la période
2005-2008. Ces plans ont accompagné les évolutions de l’offre de soins en psychiatrie.
Enfin, la conférence Européenne « Ensemble pour la santé mentale et le bien être « qui
s’est tenue le 13 juin 2008 a établi le « Pacte européen pour la Santé mentale » auquel la France a
souscrit.
La future création des agences régionales de santé et les nouvelles orientations prises en
matière d’organisation territoriale des établissements de santé et de gouvernance hospitalière sont
à l’ordre du jour.
Dans ce contexte, Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé, de la
Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative a souhaité que soit menée une réflexion d’ensemble
sur la psychiatrie et la santé mentale.
A cet effet, Madame la Ministre a désigné un certain nombre de personnalités compétentes
et représentatives du champ de la santé mentale pour siéger au sein d’une commission présidée par
monsieur Edouard Couty, conseiller maître à la Cour des Comptes.
La désignation d’un rapporteur général, le Dr Roland Cecchi- Tenerini, inspecteur général
des affaires sociales et de deux rapporteurs, messieurs Patrick Broudic et Dominique Noire,
conseillers généraux des établissements de santé, est venue compléter le dispositif.
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Le périmètre d’investigations est vaste, de la définition de missions et de l’organisation de
la psychiatrie et de la santé mentale, jusqu’aux politiques de santé publique à mettre en œuvre en
la matière sans omettre l’écriture de recommandations quant à la démographie des professionnels
de santé et à l’évolution nécessaire des différents métiers qui accompagnent tout au long de leur
vie, les malades mentaux, leur familles et leurs proches.
Les membres de la commission ont opté pour des séances de travail thématiques,
hebdomadaires. Lors de ces journées, des personnalités compétentes sur le thème étudié ont été
auditionnées. Ces auditions ont fourni la matière aux débats internes entre les membres de la
commission. Ces débats ont été préparés par les rapporteurs et conduits avec l’aide d’un discutant
externe à la commission et expert reconnu du thème étudié. Ces échanges fructueux et toujours
profondément respectueux des différentes sensibilités exprimées ont permis au président de la
commission de dégager au terme de chacune de ces séances de travail les axes forts à mettre en
œuvre et les recommandations qui pourraient en être tirées.
Après avoir exploré l’ensemble des problématiques liées à la santé mentale et à la
psychiatrie, les membres de la commission ont souhaité que le rapport dégage dans une première
partie les trois principes structurants qui pourraient fonder le cadre d’une politique novatrice en
santé mentale :
Intégrer à la politique de santé publique, un volet santé mentale, s’appuyant sur trois
aspects indissociables : sanitaire, social et médico-social. La psychiatrie, en tant que
discipline médicale, contribue avec d’autres acteurs à la réalisation de cette politique ;
Renforcer le rôle institutionnel des malades, de leur famille ou de leur entourage, acteurs à
part entière du système de santé aux côtés des professionnels ;
Consacrer l’évaluation des structures, des activités et des pratiques comme un outil
consubstantiel de toutes pratiques en santé mentale et en psychiatrie.
Répondre aux besoins du malade et de sa famille, dans le cadre d’un parcours personnalisé
a constitué, dans un deuxième temps, le fil conducteur de la réflexion. Pour chaque étape de la prise
en charge, celle –ci a porté sur la question suivante : Quelle offre graduée, personnalisée et
continue en santé mentale pour les malades, leur famille et leurs proches ?
Des recommandations ont été formulées pour une organisation territoriale de la santé
mentale graduée en trois niveaux :
Un niveau de proximité sur un territoire correspondant à celui du secteur psychiatrique
actuel (adulte et infanto – juvénile), assurant une coopération efficace et une coordination
effective des différents acteurs concernés notamment : élus, soignants, travailleurs sociaux,
responsables des secteurs du logement et de l’emploi. Ces acteurs sont réunis au sein d’un
groupement local de coopération pour la santé mentale (GLC) dont la nature juridique
pourrait être un GIP ; Ce premier niveau comporterait également un conseil local de santé
mentale, organe délibérant du GLC.
un niveau de prise en charge de l’hospitalisation (publique et privée), le territoire de santé ;
un troisième niveau de spécialisation et d’expertise, régional ou interrégional.
La création d’un groupement local de coopération pour la santé mentale et d’un conseil
local de santé mentale permettra un partenariat rénové et actif entre tous les acteurs de la santé
mentale et de la psychiatrie (publique et privée) dans les différents champs d’action (sanitaire,
médico-social et social). Il offrira un cadre juridique pour une institution responsable et bien
identifiée au niveau de proximité adéquat. Cela sera de nature à garantir une réponse rapide aux
situations de crise, une prévention, un suivi et une réinsertion sociale des patients. Les collectivités
territoriales, communes et départements, devront être étroitement associés à ces groupements.
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Les relations contractuelles du GLC avec les nouvelles agences régionales de santé
nécessitent l’identification dans chaque agence régionale de santé d’un « service » chargé de la
préparation du projet territorial de santé mentale, du suivi de la politique de santé mentale et du
fonctionnement des structures chargées de la mettre en œuvre.
Enfin les membres de la commission se sont interrogés dans une troisième partie sur les
facteurs de réussite d’une telle réforme. Des recommandations sont aussi proposées dans les
domaines du logement social, de la démographie des professions de santé, de l’évolution des
métiers, de la formation et de la recherche, de la veille sanitaire, de la prévention et de la
promotion de la santé mentale.
L’augmentation de la prévalence des maladies mentales est une préoccupation pour
l’ensemble des pays européens et plus particulièrement pour la France.
L’exigence d’une politique de santé mentale alliant l’intégration des malades dans la cité et
des prises en charge sécures pour la population reste un impératif qui peut paraitre paradoxal. Cela
signifie que toute tentative de rénovation des dispositifs de prise en charge est complexe. Cette
complexité est accrue par le fait que les pathologies devraient être pris en charge de façon
spécifique et s’intégrer dans une démarche générale de santé publique.
C’est pourquoi, la commission propose d’engager une politique pour la santé mentale et la
psychiatrie.
Une loi est nécessaire.
Ce texte législatif devrait intégrer les différentes facettes de l’accompagnement et des
prises en charge des usagers en santé mentale, des familles et des proches des malades : le repérage
et le diagnostic précoce, l’accès aux soins rapide et adapté, le suivi personnalisé et continu, la
réhabilitation sociale, la prévention des risques, la recherche autour des déterminants de la santé
mentale, l’organisation rénovée des dispositifs nécessaires aux hospitalisations sans consentement
comme les soins aux détenus.
Afin d’assurer la mise en œuvre cohérente de ce dispositif, il devrait être mis en place, au
niveau national, une mission « santé mentale » à compétence interministérielle placée auprès du
ministre de la Santé. Cette mission chargée de la mise en œuvre d’une politique nationale pour la
santé mentale devra :
organiser le dialogue interministériel : éducation nationale, travail emploi, justice, intérieur,
santé… ,
coopérer avec la Haute Autorité en Santé et l’Institut de veille sanitaire (I.N.V.S.), et
l’Institut National d’Education et de Prévention en Santé (I.N.P.E.S.),
participer avec les autres organismes concernés au pilotage national des Agences
régionales de santé (A.R.S.).
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Recommandations
1. UNE LOI DE SANTE MENTALE POUR LES MALADES ET LEUR FAMILLE
INTEGRANT LES SOINS, LA REINSERTION SOCIALE ET
L’ACCOMPAGNEMENT
Intégrer les différentes facettes de l’accompagnement et des prises en charge des usagers en santé
mentale, des familles et des proches des malades : le repérage et le diagnostic précoce, l’accès aux
soins rapide et adapté, le suivi personnalisé et continu, la réhabilitation sociale, la prévention des
risques, la recherche autour des déterminants de la santé mentale, l’organisation rénovée des
dispositifs nécessaires aux hospitalisations sans consentement ainsi que l’organisation des soins
aux détenus.
Intégrer dans cette politique de santé mentale, un important volet social et médico social pour la
réinsertion des patients dans la cité et l’accompagnement des familles : emploi, habiletés sociales.
Dans ce cadre la question du logement ou de l’hébergement des malades en cours de réinsertion
sociale est un aspect essentiel, déterminant pour le succès de cette réinsertion.
Mettre en place au niveau national une mission santé mentale à compétence interministérielle
placée auprès du ministre de la santé.
2. LES MALADES, LEUR FAMILLE ET LEUR ENTOURAGE
Etendre la représentation institutionnelle des usagers dans les différentes instances du système de
soins aux associations d’usagers en santé mentale et des familles.
Poursuivre et accélérer le développement des Groupes d’entraide mutuelle (GEM), après une
évaluation nationale de leur activité et de leur fonctionnement.
Retenir le principe de la création de « bureau des usagers » au sein des établissements de santé.
Cette création doit se dérouler dans le cadre d’une expérimentation dans le temps et dans l’espace.
Elle devra être évaluée.
3. EVALUER
Encourager la Haute Autorité en Santé à accélérer sa démarche de certification des structures extra
hospitalières et de l’évaluation des pratiques professionnelles, pour garantir la bonne qualité des
prises en charge et la pérennité d’un système rénové.
Evaluer la pratique et le fonctionnement des « maisons des adolescents » et fixer les conditions
d’une éventuelle généralisation de ces structures au niveau territorial.
Evaluer les besoins en santé mentale par bassin de population.
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4. LE PARCOURS DE SOINS
Définir réglementairement une organisation graduée des soins psychiatriques et de la santé mentale
en trois niveaux, un niveau de proximité, un niveau du territoire de santé qui assure
l’hospitalisation et un niveau régional ou interrégional d’expertise ;
Redéfinir, en conséquence, les missions du secteur au niveau de proximité extra hospitalier comme
acteur déterminant, mais non exclusif, du soin psychiatrique. Le secteur participe avec les autres
acteurs concernés à la mise en œuvre coordonnée de la politique de santé mentale.
Mettre en place sous la responsabilité des Agences régionales de santé (A.R.S.) des groupements
locaux de coordination pour la santé mentale et créer au sein de ces GLC un conseil local pour la
santé mentale.
Développer les structures et les activités autour de la réhabilitation psycho sociale et l’éducation
thérapeutique.
Favoriser et encourager l’expérimentation du fonctionnement novateur d’équipes visant à
compenser un défaut d’attractivité.
Accélérer la mise en place de la VAP en vue d’une généralisation pour 2010-2011.
Mettre en place des unités mobiles de psychiatrie périnatale intersectorielles au sein des GLC de
santé mentale.
Généraliser les équipes mobiles de psychiatrie au sein des GLC.
5. SOINS AUX DETENUS
Renforcer la coordination entre le ministère de la santé et le ministère de la justice par la signature
par les deux ministres d’une lettre confiant à une personnalité qualifiée une mission de
coordination ; cette lettre devrait clairement préciser les objectifs et le calendrier de l’action devant
être conduite par le chargé de mission et les modalités selon lesquels il devrait rendre compte de
son action. Il pourrait être chargé d’élaborer un cahier des charges national en coopération entre le
ministère de la santé et le ministère de la justice précisant le rôle des différents intervenants, les
missions et les modes de prise en charge.
Accélérer la mise en œuvre du programme de création d’UHSA et l’adapter à l’évolution de la
population pénale.
Organiser pour les UMD, et pour les SMPR un fonctionnement en réseau national chargé de
concevoir des formations pour les professionnels, d’élaborer des bonnes pratiques et des critères
d’évaluation, de promouvoir des programmes de recherche, d’harmoniser les modes de
fonctionnement, notamment pour la prévention de la violence.
6. METIERS
Préparer, par la concertation avec tous les professionnels concernés, une nouvelle répartition des
tâches, des champs de compétence et des responsabilités. Ménager la possibilité d'expérimenter
sous l'égide de l'observatoire national des professions de santé, différentes formules de coopération
entre les psychiatres et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les
psychologues.
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Développer les stages en CMP et en secteur médico-social et étendre les lieux de stage au secteur
privé volontaire pour exercer les missions de service public et renforcer les formations en
psychiatrie légale et expertise judiciaire.
Prendre des mesures incitatives fortes afin que les généralistes s’engagent aux cotés des spécialistes
dans les groupements locaux de coopération pour la santé mentale (formation continue, conditions
d’exercice, rémunération mixte, possibilité de vacations mieux rémunérées qu’actuellement à
l’hôpital et dans le secteur psychiatrique, voire possibilité d’exercice à temps partiel au sein des
GLC).
Renforcer les effectifs « enseignants hospitalo-universitaires » dans une planification sur le moyen
terme.
Créer un diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie (master professionnel de spécialisation) dans
le cadre de la mise en place de la réforme LMD.
Ouvrir le concours pour le recrutement de psychologues dans les établissements publics de santé
aux candidats disposant d'un master professionnel clinique avec un stage clinique obligatoire.
Ouvrir des postes dans les équipes hospitalières pour les professions qui y sont actuellement
faiblement représentées ou absentes afin d'améliorer la prise en charge globale du patient,
notamment pour les assistants sociaux, ergothérapeutes, rééducateurs, psycho-motriciens…
7. RECHERCHE
Développer la recherche en santé mentale en prenant mieux en compte les dimensions, sciences
sociales et sciences humaines, aux côtés des neurosciences.
Mieux structurer territorialement et fonctionnellement la recherche en psychiatrie et développer le
fonctionnement en réseaux thématiques de recherche avancée (RTRA) des différents niveaux.
Investir pour le développement de la recherche clinique, de la recherche en épidémiologie et de la
recherche évaluative
8. SANTE PUBLIQUE – PREVENTION - PROMOTION DE LA SANTE - VEILLE
SANITAIRE
Fixer un nouvel objectif prioritaire national : la lutte contre les discriminations et la stigmatisation
de la psychiatrie, de la santé mentale et des malades.
Se donner pour priorité de changer le regard de la société vis-à-vis des psychoses chroniques et
plus particulièrement des schizophrènes.
Elaborer au niveau du ministère de l’éducation nationale en lien étroit avec le ministère de la santé
une stratégie globale et opérationnelle pour la prévention de la santé mentale en milieu scolaire et
universitaire.
Faire assurer le pilotage et la coordination de la surveillance de la santé mentale en France par
l’institut de veille sanitaire (In.V.S.).
La promotion de la santé mentale et la prévention rend indispensable un pilotage national
interministériel reconnu et accepté par tous les acteurs.
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Introduction
Selon l’OMS, les maladies mentales se classent au troisième rang des maladies en termes
de prévalence et sont responsables du quart des invalidités. En médecine générale, elles se situent
au deuxième rang derrière les maladies cardio-vasculaires. Elles affectent une personne sur cinq
chaque année et une sur trois si l’on se réfère à la prévalence sur la vie entière. L’OMS retient cinq
maladies mentales parmi les dix pathologies les plus préoccupantes pour le XXIème siècle
(schizophrénie, trouble bipolaire, addiction, dépression et trouble obsessionnel compulsif).
Toutes les estimations indiquent que ce bilan devrait s’alourdir dans les prochaines années,
avec une augmentation de 50% de la contribution des maladies mentales à la charge de morbidité
due à l’ensemble des maladies d’ici 2020 si des mesures ne sont pas prises rapidement.
En France, les troubles psychiatriques sont responsables de 12000 morts par suicide,
auxquels s’ajoutent la surmortalité non suicidaire (accidentelle, consommation d’alcool, de tabac et
de drogue). Les études épidémiologiques comparées menées dans plusieurs pays européens
montrent que la prévalence des différentes pathologies psychiatriques est relativement élevée en
France.
La loi de programmation en santé publique prend en compte cette réalité en définissant
plusieurs grands objectifs de santé publique dans le domaine des maladies psychiatriques.
Depuis plusieurs années la psychiatrie connaît dans notre pays des évolutions importantes :
la loi du 11 février 2005 qui a reconnu dans la définition du handicap, le handicap psychique, rend
impératif une collaboration étroite entre tous les acteurs de la santé mentale : professionnels de
santé, ceux des champs social et médico social, les malades et leurs familles.
La perspective de création des agences régionales de santé et les nouvelles orientations
prises en matière d’organisation territoriale des établissements de santé et de gouvernance
hospitalière sont autant d’éléments qui ont conduit madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre
de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative a souhaité que soit menée une
réflexion d’ensemble sur la psychiatrie et la santé mentale.
A cet effet, Madame la Ministre a désigné un certain nombre de personnalités compétentes
et représentatives du champ de la santé mentale pour siéger au sein d’une commission1 présidée par
monsieur Edouard Couty, conseiller maitre à la Cour des Comptes2.
La désignation d’un rapporteur général, le Dr Roland Cecchi-Tenerini, inspecteur général
des affaires sociales et de deux rapporteurs, messieurs Patrick Broudic et Dominique Noire,
conseillers généraux des établissements de santé, est venue compléter le dispositif3.
Le périmètre d’investigations est vaste, de la définition des missions et de l’organisation de
la psychiatrie et de la santé mentale, jusqu’aux politiques de santé publique à mettre en œuvre en la
matière sans omettre l’écriture de recommandations quant à la démographie des professionnels de
santé et à l’évolution nécessaire des différents métiers qui accompagnent tout au long de leur vie,
les malades mentaux, leur familles et leurs proches.
1
Cf. Annexe 2 : Membres nommées au sein de la commission de travail sur la santé mentale et la psychiatrie
2
Cf. Annexe 1 : lettres de mission
3
Cf. Annexe1 : lettres de mission
16
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C’est pourquoi les membres de la commission ont opté pour des séances de travail
thématiques, hebdomadaires4. Lors de ces journées, des personnalités compétentes sur le thème
étudié ont été auditionnées5. Ces auditions ont fourni la matière aux débats internes entre les
membres de la commission. Celui-ci a été préparé par l’un des rapporteurs et conduit avec l’aide
d’un discutant externe à la commission et expert reconnu du thème étudié. Ces échanges fructueux
et toujours profondément respectueux des différentes sensibilités exprimées ont permis au président
de la commission de dégager au terme de chacune de ces séances de travail les axes forts à mettre
en œuvre et les recommandations qui pourraient en être tirées.
Après avoir exploré l’ensemble des problématiques liées à la santé mentale et à la
psychiatrie, les membres de la commission ont souhaité que le rapport dégage dans une première
partie les trois principes structurants qui pourraient fonder le cadre d’une politique novatrice en
santé mentale et fixer le sens de l’action :
Penser la santé mentale comme une politique de santé publique comportant d’importants
aspects sociaux et médico-sociaux ;
Reconnaître la place importante des usagers, de leur famille et entourage ;
Développer l’évaluation des structures, des activités et des pratiques.
Puis dans une deuxième partie, répondre aux besoins du malade et de sa famille dans le
cadre d’un parcours personnalisé a constitué le fil conducteur de la réflexion pour chaque étape de
la prise en charge autour de la question suivante : Quelle offre graduée, personnalisée et continue
en santé mentale pour les malades, leur famille et leurs proches ?
Enfin les membres de la commission se sont interrogés, dans une troisième partie, sur les
facteurs de réussite nécessaires à l’accompagnement de ces dispositifs. Des recommandations sont
proposées dans les domaines du logement, de la démographie des professions de santé, de
l’évolution des métiers, de la formation et de la recherche, de la veille sanitaire, de la prévention et
de la promotion de la santé mentale.
4
Cf. Annexe 3 : les différentes thématiques abordées au cours des séances de travail de la commission
5
Cf. Annexe 4 : liste des personnes auditionnées
17
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Première partie : le sens de l’action
Proposer un cadre national pour les missions et l’organisation de la psychiatrie et de la
santé mentale suppose une réflexion préalable sur les facteurs de succès d’une politique publique
de santé mentale afin que celle-ci contribue à apporter des réponses efficientes aux besoins de la
population et atteigne son objectif : l’amélioration significative de l’état de santé, individuel et
collectif.
Trois déterminants doivent concourir à donner à la politique de santé mentale une
impulsion nouvelle et permettre une nouvelle organisation des dispositifs :
Penser la santé mentale comme une politique de santé publique s’appuyant sur trois aspects
indissociables : sanitaire, social et médico-social,
Créer les conditions pour que les usagers de la santé mentale soient des acteurs à part
entière du système de santé ;
Développer à tous les niveaux une culture et des pratiques d’évaluation : évaluation des
structures, des activités et des pratiques.
1. DE LA PSYCHIATRIE A LA SANTE MENTALE
Le concept de santé est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé comme un état de
complet bien être physique, mental et social. La santé n’est pas seulement l’absence de maladie.
Cette vision positive de la santé comme la résultante d’un état d’équilibre entre un individu, une
communauté et son environnement, personnel et/ ou collectif, se retrouve dans l’approche que la
commission propose concernant la psychiatrie et la santé mentale.
La santé mentale représente l’état d’équilibre psychique d’une personne à un moment donné
sous l’influence de facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux qui agissent sur la
personne elle-même et la communauté.
Les situations de déséquilibre peuvent faire apparaitre des troubles mentaux dont la prise en
charge comme état pathologique relève alors de la psychiatrie. En ce sens, la psychiatrie est
considérée comme une spécialité médicale aux côtés des autres spécialités.
La psychiatrie participe, avec d’autres acteurs des secteurs médico-social et social, de la
bonne mise en œuvre d’une politique de santé mentale.
Pour autant, la psychiatrie, comme spécialité médicale ne peut aussi simplement être
renvoyée à une organisation commune de l’offre de soins. Elle conserve une part de spécificité
inhérente aux caractéristiques des pathologies qu’elle prend en charge et qu’elle traite :
Dans de nombreux cas, les malades mentaux n’ont pas, pendant une longue période, la
conscience de leur maladie. Ils perçoivent leur souffrance mais ne peuvent l’exprimer dans
un contexte rationalisé d’offre de soins accessibles, financièrement et géographiquement. A
l’opposé des personnes atteintes d’autres pathologies, ces personnes ne peuvent aussi
simplement exprimer un besoin de diagnostic, de prise en charge, et d’accompagnement.
En conséquence, attendre la demande de soins par le malade lui-même, ne peut que
retarder le diagnostic et la mise en œuvre d’un projet thérapeutique personnalisé. Ce temps
a pour conséquence de placer la personne elle-même, sa famille et ses proches, mais aussi
les professionnels dans des situations qui peuvent s’avérer lourdes de conséquences.
La maladie mentale peut conduire la personne malade à « troubler l’ordre public ». Aussi
toute organisation de l’offre de santé doit proposer des dispositifs prenant en compte cette
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dimension. Les membres de la commission ont proposé le terme de « prise en charge
sécure » comme étant celle que les professionnels doivent offrir aux malades.
Dans le champ des soins somatiques et de l’hospitalisation de court séjour en médecine
chirurgie ou obstétrique, le regroupement des activités, des compétences et des moyens
matériels lourds sur des plateaux techniques performants est souvent gage de qualité et de
sécurité. S’agissant de l’organisation en santé mentale, c’est l’action de proximité, pérenne
et permanente, qui est le plus souvent garante de qualité et de sécurité tant pour les actions
de prévention que pour la prise en charge et l’accompagnement des patients.
2. LES MALADES ET LEUR FAMILLE OU LEUR ENTOURAGE, ACTEURS A
PART ENTIERE DU SYSTEME DE SANTE
La place des usagers dans le système de santé a connu depuis une dizaine d’année une
évolution sans précédent, sous l’effet conjugué des grandes crises sanitaires comme celle liée au
SIDA et de la montée en puissance des maladies chroniques qui touchent plus de 15 millions de
personnes en France.
La loi du 4 mars 2002 complétée par celle du 9 août 2004 a concrétisé la place et le rôle
institutionnel des associations d’usagers. Parallèlement, l’Organisation Mondiale de la Santé
invitait les pays à rendre les usagers, les malades, les familles et plus largement la communauté,
acteurs du système de santé.
Qu’en est-il pour la santé mentale, tant en matière de représentation institutionnelle que
d’activités institutionnalisées au sein du système de santé ?
2.1. Garantir et renforcer la participation des usagers et des familles dans les
instances sanitaires
Depuis 2002, les avancées en matière de participation des usagers sont réelles. Rappelons
que la loi6 crée un régime de monopole de la représentation des usagers du système de santé dans
les instances hospitalières ou de santé publique, réservé aux associations « ayant une activité dans
le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades » et qui bénéficieront d’un
agrément , soit national , soit local. L’obtention de cet agrément permet aux associations d’usagers
de représenter les usagers du système de santé dans les instances hospitalières et de santé publique.
Pour remplir leur rôle, les représentants des usagers bénéficient d’une formation et de
congés « de représentation » s’ils sont salariés.
Les associations d’usagers en santé mentale et des familles, en accord avec les membres de
la commission, revendiquent une spécificité de représentation au sein des organisations et
institutions sanitaires et sociales.
Les usagers en santé mentale, comme le précise Jean – Luc Roelandt7, ne se distinguent
des autres usagers qu’en lien avec la situation dans laquelle ils ont été longtemps placés : celle de
personnes quelque fois privées de leur discernement, qu’il est difficile d’associer aux décisions
concernant leur santé, donc peu informées et à même de consentir et de participer au choix
thérapeutique et a fortiori aux choix collectifs dans le champ de la santé mentale. Les responsables
de l’UNAFAM et de la FNA-Psy expliquent très justement la spécificité de leurs associations qui
« partagent cette expérience terrible de ne jamais savoir si le patient assume ou non sa liberté ». Ils
soulignent que « c’est ce qui les unit dans un combat commun pour protéger les droits de ces
6
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : Article L.114-1 du
CSP complété par la loi 2004-806 du 9 août 2004
7
Jean-Luc Roelandt : la place des usagers et le travail en partenariat dans la cité – rapport remis au ministre de la santé
avril 2002
19
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patients, en même temps souvent intelligents et infiniment fragiles du fait des conséquence de la
maladie. »
Qu’en est-il aujourd’hui de cette représentation dans les établissements de santé ?
Si ces associations siègent au sein des hôpitaux psychiatriques, cela n’est pas toujours le
cas dans les centres hospitaliers disposant de services de psychiatrie. Aussi, serait-il nécessaire que
dans tous les textes réglementaires soit précisé qu’au sein des structures (publiques ou privées) et
de différentes instances du système de santé, les associations d’usagers en santé mentale et les
associations de familles de malades et handicapés psychiques soient représentées.
Recommandation n°1 : Etendre la représentation institutionnelle des usagers dans les
différentes instances du système de soins aux associations d’usagers en santé mentale et des
familles notamment :
au niveau national au CNCPH, au conseil de la CNSA, au sein de l’instance nationale
de concertation pour la mise en œuvre des politiques de santé mentale ;
au niveau régional au sein de la conférence régionale de santé et des autres instances
territoriales de santé, au sein des instances des ARS et de la cohésion sociale ;
au niveau départemental, au sein du conseil départemental des personnes
handicapées (CDCPH), commission exécutive des MDPH et commission
départementale des droits et de l’autonomie (CDAPH) ;
au sein des conseils locaux de santé mentale ;
garantir la pluralité de la représentation des usagers dans les instances des
établissements de santé disposant de services de psychiatrie : 3 représentants,
permettant la participation des usagers du court séjour (MCO), des personnes âgées
et des usagers de la psychiatrie8.
2.2. Une activité institutionnalisée à soutenir et à développer
Les associations agréées répondent à un critère essentiel et obligatoire celui de leur
indépendance, que ce soit vis-à-vis des professionnels de santé, de l’industrie pharmaceutique ou
même des associations tutélaires. Les moyens de cette indépendance passent par l’autonomie
financière de ces associations.
2.2.1. Vers un financement public et pérenne des associations
Une politique d’aide aux associations représentatives des usagers et des familles au niveau
national est, aujourd’hui, engagée au sein du ministère de la Santé.
L’attribution de subventions par la direction générale de l'action sociale (D.G.A.S.) et la
direction générale de la santé (D.G.S.) pour le fonctionnement des associations nationales ;
Le soutien à la mise en œuvre d’actions spécifiques par les associations d’usagers et de
familles notamment dans le cadre de l’association nationale des groupes d’entraide mutuel
(G.E.M.). Les GEM apparaissent particulièrement adaptés à la situation et aux besoins
actuels des personnes handicapées psychiques. Outil d’insertion dans la cité, de lutte contre
l’isolement et de prévention de l’exclusion sociale de personnes en situation de grande
fragilité, précise la circulaire9, les groupes d’entraide mutuelle peuvent contribuer à assurer
8
Composition du conseil de surveillance des établissements de santé : le titre I, chap.2, art.5 du projet de loi « patients,
santé, territoires » fixe le nombre de ces représentants à 2 représentants au plus.
9
Circulaire DGAS/3B no 2005-418 du 29 août 2005 relative aux modalités de conventionnement et de financement des
groupes d’entraide mutuelle pour personnes souffrant de troubles psychiques.
20
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un meilleur accompagnement des personnes en souffrance psychique. Trois ans après leur
mise en œuvre, une évaluation qualitative de ces pratiques devraient être réalisée.
La commission demande que cette politique soit maintenue et développée pour donner toute
la place aux associations comme acteur à part entière de l’organisation du système de santé
mentale et de la psychiatrie. C’est à cette condition que les associations nationales des usagers en
santé mentale et de leur famille pourront se structurer sur tout le territoire et répondre ainsi à la
demande des pouvoirs publics.
Recommandation n°2 : Après une évaluation nationale de l’activité et du fonctionnement
des Groupes d’entraide mutuelle (GEM), poursuivre et accélérer leur développement
2.2.2. La création à l’intérieur des établissements d’un « Bureau des usagers »
Rendre les associations d’usagers acteur du système de santé passe par une définition claire
de leurs missions au sein des lieux de soins, par l’organisation de leur présence au sein de l’hôpital
et par les conditions de leur fonctionnement.
Il s’agit de ménager un espace permettant par exemple, la rencontre et la discussion avec les
usagers de l’établissement, l’information sur un problème de santé, la participation à l’éducation
thérapeutique et à l’éducation à la santé des malades, l’information des droits des malades
hospitalisés avec une dimension particulière en psychiatrie qui est celle de l’hospitalisation sans
consentement (information des familles et de l’entourage du malade, accès au dossier médical,
modalités d’hospitalisation, droits sociaux…).
Cet espace doit permettre l’expression du malade. Il peut également être un lieu où l’équipe
de soins peut échanger avec ce collectif d’usagers.
Ni lieu de soins, ni lieu administratif, il doit être le lieu des usagers, clairement identifié au
sein de la structure hospitalière et intégré en tant que tel dans le projet d’établissement.
Recommandation n°3 : Retenir le principe de la création de « bureau des usagers » au sein
des établissements de santé. Cette création doit se dérouler dans le cadre d’une
expérimentation dans le temps et dans l’espace. Elle devra être évaluée.
3. L’EVALUATION : UNE CULTURE ET DES PRATIQUES A GENERALISER
L’évaluation des activités, des structures et des pratiques professionnelles, admise dans son
principe, nécessite une attention particulière quant à sa réalisation. Plusieurs exemples ont montré
aux membres de la commission que ce temps d’analyse était peu, voire mal, réalisé quelque soit
l’objet de cette évaluation.
Un effort important doit être prodigué pour qu’aucune des activités liées à la santé mentale
ne puisse être pérennisée sans qu’au préalable une évaluation n’ait été menée. Tous les acteurs du
système de santé mentale doivent s’y engager. Des formations à la méthode évaluative doivent être
proposées et aider à la réalisation de cet objectif. De nouveaux programmes de recherche en
épidémiologie évaluative doivent être lancés et soutenus.
Au niveau national par le biais de la Haute autorité en santé comme au niveau territorial par
celui des futures agences régionales de santé (A.R.S.), l’organisation technique de la mise en œuvre
de ces dispositifs existent.
Comme l’a rappelé la HAS,10 la certification des établissements implique l’entité
fonctionnelle dans son ensemble et non une certification de services. Pour autant, le contexte
10
Contribution de la direction de la HAS aux travaux de la commission en date du 1er décembre 2008
21
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institutionnel de la psychiatrie doit être pris en compte, en intégrant notamment les structures extra
– hospitalières ou les structures accueillant des personnes hospitalisées sans leur consentement dans
le champ de la certification. De même les démarches « qualité » et les procédures mises en œuvre
dans les établissements pour une meilleure gestion des risques doivent être encouragées et
soutenues.
Par ailleurs, le déploiement de l’évaluation des pratiques professionnelles initiées par la
HAS, passe par la structuration de collèges de bonnes pratiques, « structures fédératives de
spécialités ». Cette démarche générale « correspond au regroupement des différents modes
d’exercice – public et privé – et des sous spécialités d’une même discipline, en vue de
l’organisation des pratiques professionnelles ». Pour la psychiatrie, la démarche est suspendue à la
recherche d’un consensus par les psychiatres pour homogénéiser leur représentation au sein de ses
instances… Cette démarche devrait être reprise et accélérée afin qu’une solution soit rapidement
trouvée.
Recommandation n°4 : Encourager la Haute Autorité en Santé à accélérer sa démarche de
certification des structures extra hospitalières et de l’évaluation des pratiques
professionnelles, pour garantir la bonne qualité des prises en charge et la pérennité d’un
système rénové.
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Deuxième partie : Une organisation territoriale de
la psychiatrie et de la santé mentale centrée sur la
continuité des prises en charge
Partant du parcours des patients et des difficultés rencontrées par leur famille et leur
entourage dans les arcanes complexes du système actuel, les réflexions de la commission ont porté
sur deux questions : l’organisation de la continuité des prises en charge et ses conséquences sur
l’organisation territoriale et institutionnelle
1. L’ORGANISATION DE LA CONTINUITE ET DU SUIVI DES PRISES EN
CHARGE : UNE ABSOLUE NECESSITE
Il s’agit de permettre, pour les patients, leur famille et leur entourage une bonne
identification des structures de prise en charge et de suivi. Il s’agit également de bien identifier la
responsabilité de cette prise en charge pour que soit garantie l’intervention de professionnels
compétents, au moment adéquat.
On a pu se rendre compte à l’occasion d’événements dramatiques récents que l’aggravation
de l’état pathologique est à la fois cause et effet d’un affaiblissement ou d’une perte du contact
entre le patient et le dispositif de soins. La perte de contact a généralement pour effet des
problèmes d’observance médicamenteuse et conduit souvent à une décompensation rendant
nécessaire une nouvelle hospitalisation. La perte de contact est toujours source de grandes
difficultés pour les familles ou l’entourage qui sont le plus souvent des partenaires actifs de la prise
en charge.
L’affaiblissement ou la perte du lien thérapeutique a souvent pour origine une perte de
repères, des problèmes d’isolement social, des difficultés matérielles, en particulier de logement.
La prise en charge des patients psychiatriques ne peut donc se concevoir sans une dimension
d’organisation de la vie quotidienne des malades.
Il est nécessaire, pour les patients, leur famille et leur entourage que soient bien identifiées
les structures de prise en charge et de suivi et au sein de ces structures, les interlocuteurs auxquels
ils doivent s’adresser en cas de besoin.
La continuité des prises en charge passe par la capacité de la psychiatrie à garder le contact
avec les patients. Deux dispositifs peuvent y contribuer : la désignation d’un responsable du suivi
individuel de chaque patient, chargé de faire des points réguliers sur la situation du patient (état de
santé, situation sociale) et le développement d’une pratique de la visite à domicile.
Plusieurs des personnalités auditionnées par la commission ont insisté sur la nécessité de
clarifier le rôle des différents professionnels de santé, des différentes structures sanitaires et sur une
bonne coordination des différents acteurs des soins et de la réinsertion sociale. Elles ont insisté sur
le rôle clé des médecins généralistes qu’il est nécessaire de conforter.
Par ailleurs, a été longuement débattue la question du bon niveau d’organisation de la
continuité des prises en charge. Un lien de proximité avec les patients et avec leur entourage est
nécessaire à l’efficacité des soins, mais aussi à la gestion des dispositifs – logement, travail, vie
sociale – nécessaire à l’organisation de la vie quotidienne des patients.
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La coordination des soins et, plus globalement, des prises en charge se heurte à des réflexes
professionnels et institutionnels bien ancrés. Les dispositifs de coordination sont loin d’exister sur
l’ensemble du territoire et reposent sur des initiatives très intéressantes, mais dont le ressort est
l’implication individuelle des personnes qui les ont initiés et qui les portent. Il est indispensable de
trouver les leviers et les outils nécessaires à généralisation de ces dispositifs qui doivent devenir
partie intégrante de l’organisation des soins en psychiatrie.
En outre, la prise en compte de la dimension somatique de l’état de santé des patients en
psychiatrie est un aspect dont il faut souligner l’importance. Cette prise en charge ne doit pas être
négligée, elle conditionne la qualité de la prise en charge globale. La psychiatrie a tendance à ne
s’intéresser qu’aux manifestations psychiques de la maladie mentale et à écarter la dimension
somatique, alors même que ces patients souffrent le plus souvent de troubles physiques, parfois
graves, en lien ou non avec la maladie mentale. La pratique du bilan somatique à l’admission aux
urgences ou en hospitalisation devrait être systématisée ; de manière plus continue, un suivi
somatique des patients devrait être pratiqué, tant en hospitalisation qu’en dehors de l’hôpital, par
des omnipraticiens ayant la maîtrise des spécificités du soin aux malades mentaux qui implique un
mode relationnel particulier.
Pour ce qui concerne la psychiatrie infanto–juvénile, l’hospitalisation a connu une réduction
des durées de séjour, l’augmentation du nombre de journées d’hospitalisation correspond à une
augmentation concomitante du nombre de mineurs dont le parcours thérapeutique comprend une
hospitalisation. L’hospitalisation à domicile est très peu développée. La prise en charge
ambulatoire au sein des CMP suppose des liens étroits et fréquents avec les crèches, l’école, le
collège, le lycée, les centres aérés, les travailleurs sociaux et judiciaires et les médecins exerçant
dans ces structures.
La Défenseure des enfants estime à environ 15% des 11-18 ans soit à 900 000, le nombre des
adolescents en grande souffrance. La Défenseure fait un constat négatif de la prise en charge de ces
adolescents : manque d’information des jeunes et des parents, insuffisante formation des
professionnels, insuffisance du travail en réseau, institutions médicales, psychiatriques et sociales
débordées ou inadaptées.
Pour les personnes âgées, les médecins, au premier chef les médecins traitants, mais aussi les
médecins coordonnateurs des établissements, sont confrontés à une difficulté du diagnostic, en
particulier du fait de la présence de problèmes psychiatriques. Si des progrès importants ont été
faits au cours de la dernière décennie pour le diagnostic des démences (consultations et centres
mémoire), des progrès de même importance restent à faire pour diagnostiquer et prendre
convenablement en charge l’ensemble des pathologies psychiatriques des personnes âgées. Ces
progrès passent par plusieurs voies : la reconnaissance de la géronto-psychiatrie comme une
spécialité de la psychiatrie, la formation de personnels médicaux et non médicaux qualifiés. Une
meilleure connaissance des pathologies psychiatriques des sujets âgés, la création d’unités de soins
aigus en psychiatrie de l’âgé, une bonne coordination entre généralistes, gériatres et psychiatres,
spécifiquement organisée au sein de structures de proximité adaptées. Le lien entre établissements
pour personnes âgées et services psychiatriques doit également être renforcé, notamment à travers
la création d’équipes mobiles de géronto-psychiatrie.
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2. PRINCIPES D’ORGANISATION TERRITORIALE ET INSTITUTIONNELLE
2.1. Une organisation graduée
Les nombreuses auditions d’association de professionnels, d’experts ont conduit la commission
à distinguer trois niveaux d’organisation :
un niveau de proximité, au sein duquel s’organise et se met en œuvre l’ensemble de la prise
en charge ambulatoire dans sa dimension de soins psychiatrique et somatique, mais aussi
dans sa dimension sociale, voire éducative pour les enfants. A ce niveau, les médecins
généralistes, les psychiatres libéraux, et les centres médico-psychologiques, les structures
sectorisées alternatives à l’hospitalisation, toutes les structures extra hospitalières qu’il
conviendra de développer, certaines institutions médico-sociales mais aussi les institutions
sociales, les collectivités locales et l’éducation nationale jouent un rôle essentiel. Ces
différents acteurs doivent pouvoir fonctionner de manière coordonnée au sein d’un réseau
structuré ;
un second niveau au sein duquel sont organisées, avec l’ensemble des établissements
publics et privés susceptibles d’être concernés, les urgences psychiatriques et les
différentes modalités d’hospitalisation complète ou de l’hospitalisation à domicile ;
un niveau de recours, pour l’organisation des formations, de la recherche et de structures
très spécialisées.
Le secteur rénové s’inscrit naturellement dans cette organisation, il voit ses missions précisées.
Au premier niveau, avec les autres acteurs, il met en œuvre les actions de santé mentale et
notamment prise en charge, orientation, prévention, suivi, réinsertion. Au deuxième niveau, il
assure l’hospitalisation, en tant que de besoin. Au sein de chacun de ces trois niveaux doivent être
précisés, en fonction des contextes, le rôle des professionnels libéraux et la place respective de
l’hospitalisation publique et de l’hospitalisation privée. Les schémas régionaux d’organisation
sanitaire et en leur sein les projets territoriaux de santé mentale le préciseront.
2.1.1. Les missions d’un secteur rénové
La proximité et la globalité des prises en charge sont les éléments essentiels qui ont présidé à
la création du secteur psychiatrique. Le secteur a été conçu comme le dépositaire de l’ensemble des
missions et fonctions nécessaires à la mise en œuvre d’une politique de santé mentale et à la prise
en charge de la maladie mentale.
Force est de constater que, même si certains secteurs se sont attachés à conduire une action
englobant tout ou partie des missions qui leur étaient imparties, il était très ambitieux de confier à
une structure intégrée à un établissement de santé, dont le savoir faire est centré sur le soin, la
responsabilité globale de réponses qui relèvent des compétences de différentes collectivités, de
plusieurs types d’institutions et supposent la maîtrise de technicités diverses,
En effet, on constate aujourd’hui une très grande diversité dans le fonctionnement des
secteurs quant à leur organisation, leurs structures, leurs moyens et les modalités de prise en charge
qu’ils proposent, leur implication dans la prévention ou la réinsertion ; il en résulte un brouillage de
la notion même de sectorisation psychiatrique.
Pour repenser le rôle du secteur il est possible de se référer au texte du projet de loi HPST
définissant les missions des établissements de santé. Ce texte a un caractère général et il pourrait
être applicable aux activités psychiatriques des établissements de santé. Ce texte qui, s’il est adopté
par le Parlement, et codifié à l’article L6111-1 du code de la santé publique, serait le suivant :
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- «Les établissements de santé, publics et privés, assurent, dans les conditions prévues par le
présent code, les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des
blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient
- « Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
- « Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions
de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux,
dans le cadre défini par l’agence régionale de santé.
- « Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de
vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.
- «Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l’accueil et la
prise en charge médicale. »
A défaut d’un texte spécifique relatif à la psychiatrie et à la santé mentale, ce texte doit pouvoir
s’appliquer à une conception rénovée du secteur. Il apparaît cependant nécessaire de préciser les
deux grandes missions du secteur rénové :
- une mission de repérage précoce, de prévention, de prise en charge, de suivi et de
réinsertion des patients et d’accompagnement des familles dans le cadre d’une action extra
hospitalière en partenariat avec tous les autres acteurs des secteurs sociaux et médico-
sociaux,
- une mission de soins en hospitalisation.
Le secteur est ainsi un acteurimportant de la prise en charge des patients et du soin, mais
au premier niveau de proximité il agit au coté d’autres acteurs. Le rôle des médecins généralistes et
des psychiatres libéraux doit être clairement reconnu et défini, ainsi que celui des structures
psychiatriques non sectorisées. Le secteur est en outre un acteur qui « contribue » à la coordination
des soins et à la mise en œuvre de la politique de santé publique.
Recommandation n°5 : Définir réglementairement une organisation graduée des soins
psychiatrique et de la santé mentale
Redéfinir, en conséquence, les missions du secteur au niveau de proximité extra hospitalier
comme acteur déterminant, mais non exclusif, du soin psychiatrique, Il participe avec les
autres acteurs concernés à la mise en œuvre coordonnée de la politique de santé mentale.
2.1.2. Un premier niveau de proximité structuré par la création de groupements
locaux de coopération pour la santé mentale (GLC)
Les groupements locaux de coordination pour la santé mentale, dotés de la personnalité
juridique sous la forme d’une catégorie particulière de groupement d’intérêt public de création
législative, aurontpour vocation de regrouper l’ensemble des opérateurs qui, à un titre ou à un autre
- soins, mais aussi prévention, accompagnement médico-social, opérateurs sociaux dans différents
domaines (logement, emploi, réinsertion) - doivent intervenir dans la chaîne des prises en charge.
Ils associeront les« opérateurs » qui, à un niveau de proximité, ont, à un titre ou à un autre,
un rôle à jouer dans la mise en œuvre d’une politique de santé mentale : les établissements
auxquels les secteurs sont rattachés, les établissements privés assurant des missions de service
public, les institutions médico-sociales, CCAS, les collectivités locales, les professionnels libéraux,
médecins généralistes et spécialistes et les autres acteurs du secteur social concernés : organismes
de logement social, associations de réinsertion, association d’usagers et de familles de malades….
Les GLC auront la responsabilité de la mise en œuvre d’une politique locale de santé
mentale, dans ses différents aspects : prévention, repérage et diagnostic précoce, soins
psychiatriques et somatiques ambulatoires, réinsertion et suivi sanitaire et social, logement ou
hébergement transitoire, et de réhabilitation psychosociale. Le groupement local de coopération
pour la santé mentale sera, à ce titre, en charge de l’organisation de l’ensemble des modalités de
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prise en charge relevant du 1er niveau, c'est-à-dire les soins ambulatoire stricto sensu, mais aussi les
prises en charge dans les structures alternatives à l’hospitalisation. Il aura la charge, en amont des
urgences hospitalières, d’assurer une permanence 24h/24 afin de répondre sans délai aux
professionnels, aux patients et à leurs proches. Il structurera les liens nécessaires avec la médecine
scolaire et la médecine du travail.
Le GLC s’assurera dans son organisation interne que chaque équipe prenant en charge des
patients désigne un interlocuteur référent pour chaque malade, sa famille ou ses proches.
Le niveau local sera défini, sur la base du territoire du secteur psychiatrique actuel
(psychiatrie adulte et infanto-juvénile). Pour les agglomérations importantes, la nécessité d’une
action coordonnée au niveau de l’agglomération pourra conduire à définir, au cas par cas, une taille
plus importante. Le découpage de l’aire d’intervention des GLC sera de la compétence de l’ARS.
Les GLC ne disposeront pas de lits d’hospitalisation ; en cas de nécessité, ils auront recours
aux établissements en charge des soins de 2e niveau et, en particulier, pour les urgences
hospitalières et les soins en hospitalisation complète. Ces établissements, par ailleurs membres des
GLC garantiront l’accueil des patients adressés par le GLC. En pratique il s’agira souvent des
mêmes équipes (équipe du secteur ou de l’inter secteur) ou d’interlocuteurs habituels identifiés
(professionnels libéraux).
Les objectifs et les moyens des GLC seront définis dans un contrat signé avec l’ARS et avec
les collectivités décentralisées concernées : département, communes et, le cas échéant,
intercommunalités. Ces contrats prévoiront non seulement les moyens propres de fonctionnement
des GLC, mais aussi l’ensemble des moyens humains et financiers pour l’action sur le territoire
dont chaque GLC aura la responsabilité.
Les GLC disposeront en propre des moyens nécessaires à la coordination des prises en
charge.
Les modalités du fonctionnement institutionnel des groupements locaux de coopération
pour la santé mentale pourront être définies après concertation avec les acteurs concernés sur les
bases suivantes : un directeur responsable, coordonnateur du réseau, nommé par l’ARS parmi les
cadres administratifs médicaux, paramédicaux ou sociaux des institutions, ou les professionnels
libéraux, membres du GLC et un conseil local pour la santé mentale, organe délibérant du GLC,
dont le président pourrait être élu parmi les représentants des membres du groupement.
Dans le cadre d’une répartition équilibrée des participations financières provenant des
différents acteurs associés au sein du GLC, les secteurs psychiatriques des établissements publics
verront leurs moyens extra hospitaliers figurer au sein du GLC dont ils seront membres tandis que
les moyens intra hospitaliers demeureront dans ces établissements (un objectif général de
répartition à égalité des moyens intra et extrahospitalier pourrait être fixé réglementairement). Les
activités sociales et médico-sociales seront financées par les acteurs de ce champ et les collectivités
territoriales. Le rôle et les modalités de la participation des collectivités décentralisées à la
définition et à la mise en œuvre de la politique locale de santé mentale devraient être définies par
un texte législatif.
Il en sera de même pour les activités assurées par les structures privées.
La convention constitutive du GLC prévoira les modalités de répartition de ces moyens.
Recommandation n°6 : Mettre en place sous la responsabilité des Agences régionales de
santé (A.R.S.) des groupements locaux de coordination pour la santé mentale et créer au sein
des GLC un conseil local pour la santé mentale
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2.1.3. La création de conseils locaux pour la santé mentale
Les conseils locaux de santé mentale seront composés de représentant des collectivités,
adhérentes au GLC - au premier chef les communes et les intercommunalités - des patients et de
leurs familles, des professionnels de la psychiatrie (publique et privée), du social et du médico-
socialetplus généralement de représentants des membres du groupement local de coopération pour
la santé mentale.
Le conseil local pour la santé mentale aura notamment les compétences suivantes :
la définition, dans le cadre du volet santé mentale du projet de santé de territoire, des
objectifs et des moyens du projet local de santé mentale, dont la mise en œuvre sera de la
responsabilité des GLC ;
le contrôle de la mise en œuvre de ce projet par le directeur du GLC ;
Le vote du budget du GLC et le contrôle de son exécution.
2.2. Le niveau 2 des soins psychiatrique organisé à l’échelle du territoire de
santé
De nombreuses personnalités auditionnées par la commission ont plaidé pour que
l’organisation de la psychiatrie et de la santé mentale ne reste pas à l’écart des réformes
institutionnelles définies par le projet de loi HPST. Ce point de vue est argumenté par la nécessité
de poursuivre le mouvement de rapprochement entre structures hospitalières psychiatriques et
somatiques.
Ce point de vue doit être pondéré par le caractère impératif de la coordination des activités
de soins en psychiatrie avec l’ensemble des institutions qui doivent contribuer à la mise en œuvre
d’une politique de santé mentale, ce qui justifie la création des GLC et des conseil locaux pour la
santé mentale.
Le niveau du territoire de santé correspond au 2ème niveau des prises en charges en
psychiatrie au sein duquel doivent s’organiser les urgences hospitalières en psychiatrie,
l’hospitalisation complète ou l’hospitalisation à domicile et les actions intersectorielles, quels que
soient les établissements concernés : CHS, CH, CHU ou cliniques.
Les modalités d’organisation de ces prises en charge doivent s’établir en lien avec
l’organisation des soins somatiques, dans le cadre du projet de santé de territoire, dont la
psychiatrie constitue l’un des volets. La mise en œuvre et la coordination des actions, notamment
des actions intersectorielles est assurée avec les responsables de structures de santé mentale et selon
des modalités définies par l’ARS, de telle manière que les activités de psychiatrie et de santé
mentale soient bien identifiées.
Les établissements de santé, publics ou privés ayant des missions de service public
garantiront par un engagement contractuel avec les GLC l’accueil des patients nécessitant une
hospitalisation. (Ils contribueront à l’orientation et à l’accueil des urgences (présence au centre 15,
présence dans les services d’accueil des urgences, équipes mobiles).
2.3. L’importance des soins de réhabilitation psychosociale et de l’éducation
thérapeutique
Une approche pertinente de la prise en compte des aspects sociaux de la prise en charge et de
l’accompagnement des patients est celle de la réhabilitation psychosociale. Il s’agit d’un élément
du soin, qui fait suite à la phase de prise en charge aiguë et peut être considéré comme le pendant,
pour la maladie mentale, de la médecine de réadaptation pour les affections à caractère somatique.
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Ce temps serait consacré, en association avec le malade qui doit y participer activement, à la
gestion des différents aspects de sa vie compte tenu de sa maladie. Cette réhabilitation sociale
relève aussi du champ de l’éducation thérapeutique du patient et des actions d’accompagnements
du patient Cela comporte différents aspects et notamment la prise en charge de la maladie et
l’organisation de la vie quotidienne et sociale du patient : recherche de solutions de logement et,
dans toute la mesure du possible, réadaptation au travail ou à une activité. Ce temps est nécessaire
pour que le patient intègre les changements qui vont s’opérer dans sa vie et pour qu’il soit mis en
situation d’être non pas un sujet passif d’une prise en charge mais un acteur, de celle-ci, tout en
étant accompagné sur le plan médical et sur le plan social.
Recommandation n°7 : Développer les structures de soins de réhabilitation psycho sociale
et d’éducation thérapeutique du patient en psychiatrie
3. ENGAGER LE PROCESSUS D’UNE MEILLEURE REPARTITION
GEOGRAPHIQUE DES MOYENS
La très importante disparité géographique dans la répartition des moyens consacrés à la
psychiatrie a déjà été soulignée. Les écarts ont deux principaux aspects :
- les écarts de dotations entre établissements rapportées à la population couverte
- le manque d’attractivité de certaines parties du territoire dans lesquelles les postes offerts
aux professionnels sont difficiles à pourvoir.
Les dispositifs de péréquation visant à rééquilibrer les dotations en considération des besoins
(équipements rapportés à la population, situations sociales difficiles) n’ont d’effets que très
lentement (l’échec de la péréquation dans le champ des soins somatiques, avec les écarts de valeur
du point ISA est exemplaire). Ils n’en sont pas moins nécessaires et pourraient être la règle pour les
décisions d’attribution de moyens nouveaux à la psychiatrie et à la santé mentale. Ils devront
s’articuler avec un dispositif de valorisation de l’activité, dont la mise en place doit être accélérée
et doit être une priorité clairement affirmée. Le nouveau dispositif devra tenir compte de la
complexité des diagnostics, des situations de précarité d’une proportion importante des malades et
de la complexité de la phase d’évaluation de l’état du patient, et de l’organisation du parcours du
patient dans ses aspects médicaux mais aussi sociaux.
Pour les professionnels, l’attractivité, n’est pas seulement de caractère héliotropique, elle est
en lien étroit avec l’intérêt de la pratique professionnelle et les conditions de travail. Il serait d’un
grand intérêt de favoriser les expérimentations de fonctionnements innovants d’équipes
psychiatriques visant, en particulier à intégrer de jeunes professionnels. La méthodologie des
expérimentations doit être très rigoureuse ; les modalités de fonctionnement des équipes doivent
pouvoir être définies sans référence aux réglementations professionnelles en vigueur. Une
importante publicité doit être donnée aux évaluations de ces expérimentations. Une part des
moyens budgétaires nouveaux pour les soins en psychiatrie pourrait être consacrés aux
expérimentations et affectés sous double condition de validation du protocole d’expérimentation
par l’ARH-ARS et d’un déficit d’attractivité du territoire concerné.
Ces expériences de fonctionnement d’équipes médicales en psychiatrie devraient être
fondées sur l’amélioration des soins médicaux en psychiatrie : protocolisation des traitements,
audits cliniques, inclusion dans des programmes de recherche, suivi longitudinal de cohortes de
patients, L’expérimentation devrait dépasser la seule pratique médicale et faire une place
importante à la pratique d’équipe en formalisant dans les protocoles le rôle respectif du médecin,
du psychologue et des soignants (infirmiers et AMP). La dimension « management » des équipes
devrait également être un des éléments clés de ces expérimentations.
Recommandation n°8 : Favoriser et encourager l’expérimentation du fonctionnement
novateur d’équipes visant à compenser un défaut d’attractivité
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4. UNE MISE EN ŒUVRE RAPIDE DE LA VALORISATION DES ACTIVITES EN
PSYCHIATRIE (VAP)
Il est également nécessaire, pour faire évoluer la problématique de l’adéquation des moyens
aux besoins et à l’activité, de s’engager résolument dans la mise en œuvre de la VAP. Si elle a été
longtemps contestée dans son principe, si les professionnels sont légitimement très attentifs à son
modèle de construction et à son impact sur les ressources de la psychiatrie, il y a désormais un
assez large consensus pour qu’elle soit mise en place.
Les outils techniques – remontée des données du RIM-P, retraitements comptables – sont
dans un état d’avancement suffisant pour envisager la mise en œuvre de la VAP. En 2008, environ
80% de l’activité de l’activité en psychiatrie devrait remonter à l’ATIH ; le taux n’était que de 65%
en 2007.
La mise en œuvre de la VAP doit désormais être une priorité ministérielle et l’ensemble du
dispositif nécessaire doit être rapidement défini et mis en place, tant au sein de la mission T2A de
la DHOS qu’au sein de l’ATIH : comité de pilotage, modalités de concertation, moyens humains et
techniques.
Le calendrier doit prendre en compte l’objectif d’une mise en œuvre dès 2010-2011 et des
expérimentations doivent être lancées sans délai. Ces expérimentations devront porter sur des
modèles alternatifs – séjours ou journées pour l’hospitalisation complète, forfaits ou MIG pour les
activités non directement liées aux soins). Les expérimentations devront être évaluées au regard de
la capacité de la VAP à contribuer à une meilleure répartition des moyens.
Dans l’attente de la réforme du système de financement, les financements actuels des
activités de psychiatrie et de santé mentale devront être garantis. Les ARS suivront pour chaque
établissement concerné : centres hospitaliers universitaires, généraux ou spécialisés, établissements
privés, les dotations budgétaires affectées à ces activités (hors tarification à l’activité) et leur
évolution dans le temps.
Recommandation n°9 : Accélérer la mise en place de la VAP en vue d’une généralisation
pour 2010-2011, et dans l’attente assurer une bonne traçabilité des financements des activités
de psychiatrie
5. EN MILIEU CARCERAL, UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE TRES
HETEROGENE NECESSITANT UNE MEILLEURE COORDINATION DES
STRUCTURES ET DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES ET PENITENTIAIRES
Les personnes présentant des troubles psychiques sont fortement surreprésentées dans les
établissements pénitentiaires11 :
3,8% des détenus souffrent d’une schizophrénie nécessitant un traitement ;
17,9% présentent un état dépressif majeur soit dans l’un et l’autre cas, quatre fois plus que
dans la population générale ;
1 détenu sur 6 a été hospitalisé pour raisons psychiatriques préalablement à son
incarcération.
A la maison centrale de Poissy 233 détenus, le chiffre d’activité des personnes suivies est
équivalent à celui d’un CMP couvrant une population de 20 000 personnes.
Concernant les soins ambulatoires et à temps partiel, les textes définissent deux niveaux de
soins psychiatriques :
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Eude conduite par F. Rouillon et B. Falissard
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Les soins courants sont réalisés par les secteurs de psychiatrie générale. Les
équipes de secteurs interviennent dans les locaux des UCSA pour les consultations.
Peu ou pas d’activités thérapeutiques adaptées aux patients psychiatriques sont
organisées à ce niveau ;
Les soins intensifs qui relèvent des SMPR qui sont des lieux d’accueil pour les
soins librement consentis, en ambulatoire à temps partiel, mais aussi en
hospitalisation pour les personnes détenues de l’ensemble des établissements
pénitentiaires de leur secteur.
L’hospitalisationpeut-être réalisée dans un SMPRen cas de consentement aux soins. En
l’absence de consentement aux soins, les détenus sont hospitalisés en hospitalisation d’office dans
un établissement de santé habilité à recevoir des malades mentaux hospitalisés sans consentement,
conformément aux dispositions de l’article D 398 du CPP.
Les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) :
Il s’agit de nouvelles structures à caractère sanitaire, installées sur un site hospitalier, mais
dont la sécurisation est assurée par l’administration pénitentiaire. A terme 17 sont prévues, 9 sont
en cours de réalisation ; la première devrait ouvrir en janvier 2010 à Lyon. Elles permettront
l’accueil des hospitalisations avec et sans consentement.
Les moyens humains pour les prises en charge en milieu pénitentiaire sont très inégaux. Dans
les SMPR, les effectifs de psychiatre rapportés au nombre des détenus varient de 1 à 5,5. Le même
constat peut être fait pour les UCSA.
Les modes de fonctionnement des structures psychiatriques en milieu carcéral sont très
hétérogènes, qu’il s’agisse des SMPR mais aussi des UCSA. L’implantation des SMPR n’est pas
toujours adéquate : 80% sont implantés dans des maisons d’arrêt et 80% des patients pris en charge
sont incarcérés dans cet établissement. Certains SMPR sont implantés dans des établissements de
petite taille.
Les partenariats entre les équipes soignantes et l’administration pénitentiaire sont
indispensables mais souvent difficiles. En outre, la coordination entre les personnels des UCSA et
ceux des équipes psychiatriques doit être améliorée.
Recommandation n°10 :
Renforcer la coordination entre le ministère de la santé et le ministère de la justice
par la signature par les deux ministres d’une lettre confiant à une personnalité
qualifiée une mission de coordination ; cette lettre devrait clairement préciser les
objectifs et le calendrier de l’action devant être conduite par le chargé de mission et
les modalités selon lesquelles il devrait rendre compte de son action. Ce dernier
pourrait être chargé d’élaborer un cahier des charges national précisant le rôle des
différents intervenants, les missions et les modes de prise en charge ; déclinaison
régionale dans les SROS (ou schémas de santé) en fonction du contexte pénitentiaire
et psychiatrique
Accélérer la mise en œuvre du programme de création d’UHSA et l’adapter à
l’évolution de la population pénale ;
Organiser pour les UMD, et pour les SMPR un fonctionnement en réseau national
chargé de concevoir des formations pour les professionnels, d’élaborer des bonnes
pratiques et des critères d’évaluation, de promouvoir des programmes de recherche,
d’harmoniser les modes de fonctionnement et mieux prévenir la violence.
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Troisième partie : Créer les conditions de la
réussite
Il apparaît nécessaire à la commission, en préambule de cette partie d’attirer l’attention sur
la question du logement. Toute action visant à améliorer l’organisation de la psychiatrie et de la
santé mentale sera vaine ou à tout le moins décevant si cette question essentielle ne trouve pas une
solution satisfaisante. On ne peut pas penser que les actions de réhabilitation, d’éducation
thérapeutique et d’accompagnement des malades, ou de suivi personnalisé peuvent avoir une
quelconque efficacité si ces patients ne disposent pas d’un logement adapté à leur situation
économique et à leur état de santé. L’évaluation des besoins devrait être faite précisément,
l’UNAFAM estime que le besoin est de l’ordre de 50 000 logements qu’il s’agisse de logements
ordinaires pour les patients stabilisés ou de nouvelles formules de logement ou d’hébergement ou
de résidence dans la cité pour les patients ayant un besoin d’un suivi plus continu. Le logement ou
l’hébergement des patients en cours de réinsertion sociale est un aspect essentiel qui conditionne le
succès de cette réinsertion, le rôle des collectivités locales au sein des GLC est, à cet égard, très
important.
Un autre facteur de réussite se trouve dans le rééquilibrage des moyens consacrés, d’une
part, à l’hospitalisation traditionnelle, d’autre part, aux structures extrahospitalières. La parité dans
le partage des moyens pourrait être un objectif fixé par le SROS, comme c’est déjà le cas dans
certains schémas régionaux d’organisation sanitaire.
1. COMPETENCES PROFESSIONNELLES ET FORMATIONS
1.1. La démographie des professionnels de psychiatrie et santé mentale
La situation démographique des catégories professionnelles intervenant dans la chaîne des
soins diffère selon les métiers concernés. Elle est délicate pour les médecins psychiatres et les
infirmières mais, par exemple, ne pose pas de problème quantitatif pour les psychologues.
La situation doit par ailleurs être appréciée différemment selon le mode d’observation : au
plan global ou sous l'angle de la répartition géographique, selon l’état des lieux ou en vision
prospective.
1.1.1. Les médecins psychiatres
L'état des lieux dressé en 2007 indique une densité de 22/100 000 habitants (dans la
moyenne des pays de l’OCDE) avec un âge moyen de 51,6 ans (pour 48,2 en 2000) et 22% de
psychiatres de 60 ans et plus. La répartition sur le territoire est fortement déséquilibrée avec 80%
des praticiens exerçant dans des villes de plus de 50 000 habitants et une forte inégalité entre les
régions. Enfin de nombreux postes vacants dans les établissements publics de santé (PH temps
plein 25 % ; PH temps partiel 40 %) confirment les difficultés quantitatives démographiques de la
profession.
Cette situation risque de s’aggraver à moyen terme compte tenu des perspectives de diminution du
nombre de psychiatres d’ici à 2025 (- 36 %).
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Les membres de la commission partagent le constat suivant :
La répartition très inégale des psychiatres entre les régions génère de fortes inadéquations
entre les moyens disponibles et les besoins à couvrir. Ces inadéquations sont encore
aggravées par une répartition très inégale entre les modes d’exercice, et le déséquilibre
constaté entre l’exercice hospitalier et l’exercice libéral au profit de ce dernier.
Une pénurie de psychiatres à moyen-long terme.
La commission a unanimement considéré qu'il était nécessaire d’organiser une offre en
psychiatrie mieux répartie sur le territoire et basée sur une référence populationnelle, la suppression
des « zones blanches » dépourvues de médecins psychiatres devant être un objectif prioritaire.
L'atteinte de cet objectif relève de la responsabilité des futures Agences Régionales de Santé
qui devraient disposer d’indicateurs et d’objectifs chiffrés.
Si l’on peut souhaiter une meilleure répartition des médecins psychiatres, celle-ci ne doit pas
peser exclusivement sur les jeunes générations et ne doit pas reposer sur la mise en œuvre de
moyens coercitifs.
Les zones à renforcer, une fois identifiées, pourraient faire l’objet de mesures incitatives à
l’installation (financières et/ou fiscales) et d'un accompagnement des futurs professionnels par
exemple avec une plate forme régionale d'information ou l’instauration de liens professionnels
privilégiés au sein des groupements locaux de coopération pour la santé mentale.
Recommandation n°11 : Il est préconisé que soit réalisée une évaluation des besoins par
bassin de population et que soient intensifiées les mesures incitatives à l’installation dans les
zones déficitaires.
1.1.2. Le contrat santé /solidarité
La mise en place des GLC devrait favoriser le développement d’un contrat santé/solidarité.
L'adhésion et l’engagement du praticien généraliste ou spécialiste dans le groupement local
de coopération pour la santé mentale lui permettrait de disposer d’une garantie de
l'organisation d'une prise en charge coordonnée de ses patients nécessitant une
hospitalisation ou une prise en charge dans des structures médico-sociales et un suivi pour
sa réinsertion sociale, ainsi que d’autres services concernant la formation continue, la
participation à des staffs communs, les conditions de partage des permanences de soins
etc.….
Pour les services hospitaliers, la formule de l’assistanat, (forme de post-internat) pourrait
être encouragée dans tous les établissements gérant des secteurs y compris pour les
services de psychiatrie des CHU à la condition qu’ils soient sectorisés et qu’ils participent
activement aux groupements locaux de coopération pour la santé mentale, cette mesure
devrait s’accompagner d’une augmentation du nombre de CCA.
Au-delà du renforcement des mesures incitatives existantes et dont certaines sont rappelées ci-
dessus, il est nécessaire d’organiser une bonne répartition des taches entre les différents
professionnels en structurant les coopérations entre professionnels, en favorisant les approches
pluridisciplinaires et en spécifiant un peu mieux les responsabilités de chacun aux différents
niveaux de l’organisation.
1.1.3. Les infirmiers
La commission fait le constat d'une pénurie de soignants spécialisés en psychiatrie avec une
perspective d’accentuation compte tenu de la pyramide des âges des infirmiers psychiatriques,
corps en extinction depuis 1992. Les postes en service de psychiatrie sont pourvus par des titulaires
du diplôme d'état d'infirmier. Ces professionnels issus d'une formation générale dans laquelle
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l'enseignement de la discipline psychiatrie est souvent minimal connaissent des difficultés
d'adaptation à la spécificité de la prise en charge des patients psychiatriques, de plus il est très
difficile de leur confier, des missions de première évaluation et d’orientation. Ce problème
qualitatif va être majoré d'une difficulté quantitative aigüe compte tenu des mouvements
démographiques prévisionnels des cinq prochaines années pour les infirmiers diplômés d'état (40 %
de départs).
1.2. Le rôle des patients de leur famille ou de leur entourage dans le soin
Ce rôle peut être très important s’il est reconnu et accompagné. Au-delà des GEM qu’il
convient d’évaluer et de développer, des expériences sont actuellement réalisées de manière
ponctuelle. C’est le cas par exemple de l’expérience dite des « pairs aidants », c’est aussi la
transposition éventuelle à titre expérimental d’un modèle danois de » patients-soignants ».
Ces formules innovantes de participation des patients, ou de leurs proches aux soins et à la
réinsertion devraient être recensées, et évaluées.
Afin de mieux accompagner les patients et leurs proches dans cette démarche et de garantir
un meilleur suivi de tous les types de prise en charge, médicale, psychologique ou sociale il est
nécessaire de désigner pour chaque patient un membre de l’équipe pluridisciplinaire interlocuteur
permanent de la famille de l’entourage et du patient lui-même. Ce responsable, bien identifié devra
être à même de donner des informations sur le suivi thérapeutique ou social du patient et veiller à
ce que l’information circule bien entre les différents professionnels de l’équipe.
1.3. Le nombre et la diversité des métiers intervenants en psychiatrie et santé
mentale
De nombreux professionnels, issus de formations très diverses (sciences humaines, sciences
thérapeutiques, sciences sociales), et d'une grande diversité au plan des statuts et des modes
d'exercice (public, libéral) interviennent dans la prise en charge des patients psychiatriques.
Outre le médecin psychiatre, le médecin généraliste, l’infirmier, l’ergothérapeute, le
psychologue, le travailleur social (assistant social, éducateur, animateur) interviennent dans le
parcours de soins, le suivi et la réinsertion des patients.
Le médecin psychiatre est à la base de toute thérapie psychiatrique ; il a également des
taches d’évaluation, d’orientation, et de suivi ainsi que des missions institutionnelles et de gestion.
Cela peut générer des délais incompatibles avec une prise en charge en temps utile susceptible
d'éviter au patient de se trouver en situation de crise, soit lors d’un premier épisode de sa
pathologie, soit dans le cadre de son suivi.
Une réponse sans délais, une orientation et une première évaluation également rapprochées
de la demande du patient ou de son entourage sont les priorités d’action du groupement local de
coopération pour la santé mentale.
C’est donc au sein de cette structure que les coopérations entre les médecins généralistes,
médecins psychiatres libéraux et hospitaliers doivent être concertées et organisées dans le cadre de
la permanence des soins, sous l’égide de l’ARS.
C’est dans la répartition des compétences et des responsabilités au sein des deux premiers
niveaux de l’organisation de la santé mentale que les coopérations entre professionnels doivent se
réaliser, au niveau de proximité le groupement local de coopération pour la santé mentale et le
projet local de santé mentale, et au niveau du territoire de santé, les établissements de santé, et le
projet territorial de santé mentale.
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1.4. Les coopérations entre professionnels de santé mentale
Les missions et responsabilités des professionnels en santé mentale doivent être redéfinies
avec un triple objectif :
permettre une coopération effective et une nouvelle répartition des taches au sein des
équipes,
rendre plus attractives ces professions,
enfin garantir une prise en charge et des pratiques plus « sécures » pour les patients leur
entourage et les professionnels eux-mêmes.
Cette clarification des positionnements dans la chaîne des soins est fondamentale pour définir
les cursus de formation sachant que le constat actuel est celui d'une maîtrise insuffisante par les
IDE des spécificités psychiatriques (rôle de la parole dans la relation avec le patient, surveillance
des patients) et qu'il convient d'améliorer la formation des personnels de psychiatrie afin de mieux
répondre à l'enjeu du respect de la dignité de la personne ;
Pour permettre une coopération effective et, dans la perspective d’inscrire l’action des
professionnels dans le schéma rénové d’organisation de la santé mentale, et particulièrement dans
le cadre des groupements locaux de coopération pour la santé mentale investis de missions de
prévention, de repérage précoce, de prise en charge, de suivi et de réinsertion des patients, il est
nécessaire de repenser la répartition des taches entre ces professionnels. C’est la dynamique d’une
prise en charge pluridisciplinaire associant les soignants et les non soignants dans des programmes
cohérents et coordonnés d’action professionnelle qu’il convient d’engager.
Pour ce faire une concertation interdisciplinaire commune et spécifique à la santé mentale doit
être engagée sans tarder avec tous les professionnels concernés, l’objectif étant de préparer une
nouvelle répartition des taches entre ces professionnels et de fixer clairement les champs de
compétence et les responsabilités de chacun : soignants, médico-sociaux ou sociaux. Il conviendrait
de prévoir, dans un premier temps, la possibilité d’expérimenter et d’évaluer ces nouvelles formes
de coopération entre professionnels sur le modèle de ce qu’a déjà réalisé l’Observatoire National
des Professions de Santé dans d’autres secteurs d’activité.
Cette dynamique pour une prise en charge globale, pluridisciplinaire intégrant la prévention, le
soin, le suivi et la réinsertion devra prendre en compte trois éléments essentiels : le rôle des patients
de leur famille et de leur entourage, la diversité des métiers et la pluridisciplinarité, la formation
initiale et continue
Recommandation n°12 : Préparer, par la concertation avec tous les professionnels
concernés, une nouvelle répartition des taches, des champs de compétence et des
responsabilités. Ménager la possibilité d'expérimenter sous l'égide de l'observatoire national
des professions de santé (ONDPS), différentes formules de coopération entre les psychiatres
et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les psychologues.
1.5. La formation
Le nombre d’hospitalo-universitaire ¨(professeur des universités-praticien hospitalier¨ et chef
de clinique en pédopsychiatrie et psychiatrie pour adultes) encadrant l’enseignement, la formation,
et la recherche est insuffisant en France. Il en est de même des terrains de stages pour les internes
de médecine générale ou de spécialité. Cette situation déficitaire pourrait s’aggraver avec la mise
en place progressive de la réforme des formations des paramédicaux notamment infirmiers qui
entreront dans le cursus universitaire appelé LMD, et la perspective de spécialisation des infirmiers
en santé mentale et en soins psychiatriques.
Recommandation n°13 : Il convient de prévoir un renforcement des effectifs enseignants
hospitalo-universitaires dans une planification sur le moyen terme.
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1.5.1. La formation des psychiatres
S’agissant de la formation des psychiatres, il est regrettable que le nombre de postes
d’interne de la spécialité ait été en 2008 inférieur au seuil prévu (280 postes offerts pour 300 prévus
à l’origine), il est également regrettable que la répartition territoriale des internes entre les régions
et au sein même des régions soit souvent en décalage par rapport aux besoins mesurés par
l’activité.
La qualité du déroulement du stage d'internat pourrait être améliorée en conditionnant par
exemple la validation du lieu de stage à la qualité et à la constance de l’encadrement. Il pourrait
être envisagé de favoriser les stages dits "sac à dos" permettant un financement du poste sur le
service proposant des objectifs, des conditions de réalisation et une évaluation de la formation,
première étape vers une pérennisation du financement.
Afin de disposer de terrains de stage en nombre plus important, la commission préconise
développer les stages en CMPet dans les établissements privés sectorisés et agrées.
Enfin il est apparu nécessaire de renforcer la formation dans le domaine de la psychiatrie
légale et de l’expertise judiciaire.
Considérant que d’importants travaux de réflexion et de concertation sont actuellement
engagés pour une réforme éventuelle de la maquette de formation, la commission n’a pas estimé
opportun de se prononcer sur ce point.
Elle considère cependant qu’il est nécessaire de formaliser et de reconnaître la participation
active des psychiatres hospitaliers non universitaires à l’enseignement et à la formation.
Afin de renforcer la médicalisation des secteurs psychiatriques des centres hospitaliers,
l'assistanat semble une réponse adaptée sous réserve de le rendre plus attractif, par exemple en
revoyant le montant des primes d'assistant et en les rendant obligatoires.
Enfin, la réforme prévue de la formation médicale continue devrait permettre de mieux
organiser et de mieux financer la formation médicale continue pour les psychiatres.
Recommandation n°14 : Développer les stages en CMP et en secteur médico-social et
étendre les lieux de stage au secteur privé volontaire pour exercer les missions de service
public. Renforcer les formations en psychiatrie légale et expertise judiciaire.
1.5.2. La formation des médecins généralistes dans le domaine de la santé mentale
La commission préconise de rendre obligatoire un semestre de stage en psychiatrie dans le
cursus de la formation médicale initiale afin de permettre aux médecins généralistes de mieux
assurer leur rôle dans la prise en charge des patients en première intention. Cette formation de base
ne peut, pour autant, pas donner une compétence de psychiatre ni un droit à réaliser des
psychothérapies.
La participation des médecins généralistes à la prise en charge et un suivi des patients aux
côtés des spécialistes au sein des GLC constitue un facteur important de réussite de la réforme
proposée. Les médecins généralistes doivent jouer pleinement leur rôle dans le domaine de la santé
mentale (repérage plus précoce des patients potentiels, suivi des patients et liens plus étroits et
formalisés au sein des GLC avec leurs confrères spécialistes et avec les équipes de secteur).
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Le rôle des psychiatres dans la formation médicale continue des généralistes prend, dans ce
nouveau cadre, une importance particulière et devrait être développé, le financement de cette
formation continue devant par ailleurs aider à garantir sa qualité et son indépendance.
Recommandation n°15 : Rendre obligatoire le stage en psychiatrie au cours de l’internat
de médecine générale. Prendre des mesures incitatives fortes afin que les généralistes
s’engagent aux cotés des spécialistes dans les groupements locaux de coopération pour la
santé mentale (formation continue, conditions d’exercice, rémunération mixte, possibilité de
vacations mieux rémunérées qu’actuellement à l’hôpital et dans le secteur psychiatrique),
voire possibilité d’exercice à temps partiel au sein des GLC
1.5.3. La formation des infirmiers
La formation d’adaptation au poste en psychiatrie et le tutorat, prévus par le plan de santé
mentale, ont été mis en place. Cet effort est à poursuivre et à accentué notamment par le
développement du tutorat et la reconnaissance de cette activité exercée par des professionnels
expérimentés (deuxième carrière).
De plus, il est nécessaire d’aller progressivement, et dans le cadre de la mise en place de la
réforme de la formation sur le format LMD, vers une spécialisation des infirmiers en santé mentale
et en psychiatrie, comme cela existe pour la puériculture, l’anesthésie ou l’activité des blocs
opératoires.
Une référence nationale indicative du nombre d’infirmiers spécialisés en psychiatrie et
santé mentale pourrait être recommandée dans un pôle et/ou un GLC pour garantir le niveau
d'expertise requis au sein des équipes soignantes permettant d'assurer les missions d'orientation, de
première évaluation et de référent.
Dès à présent et dans l’attente de la mise en place de ce dispositif, la commission estime
nécessaire de développer le temps de formation initiale en psychiatrie durant le cursus de formation
des IDE et de rendre obligatoire le stage en secteur psychiatrique durant la formation IDE, ou de
prévoir une adaptation à l’emploi pour les IDE exerçant en psychiatrie à la sortie des IFSI.
Recommandation n°16 : Création d’un diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie et
santé mentale (master professionnel de spécialisation) dans le cadre de la mise en place de la
réforme LMD.
1.5.4. Les psychologues
La commission estime souhaitable que soient créées les conditions d’exercice pratique et de
stage telles que, les futurs psychologues appelés à exercer en santé mentale au sein des GLC ou des
établissements de soins, soient confrontées durant leur formation à des situations cliniques
complexes.
Dans ce nouveau contexte il pourrait être utile de mieux définir le rôle et les missions des
psychologues dans les équipes de soins à l'hôpital, en structure privée, dans les GLC.
Ceci pose les questions de la compétence déléguée au psychologue, de la reconnaissance de
sa capacité à accompagner une thérapie, de la reconnaissance de la nature des actes réalisées.
Des travaux de réflexion et de concertation sont, par ailleurs, en cours sur ces différents
points, ils n’ont donc pas été abordés de manière approfondie dans le cadre des travaux de cette
commission qui tient cependant à signaler l’opportunité qu’il y aurait à reconnaître et à valoriser les
actes professionnels des psychologues, dès lors que ces derniers sont habilitées à accomplir ces
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actes, ou encore, dès lors qu’ils auraient volontairement opté pour un éventuel statut de
professionnels de santé.
Recommandation n°17 : Ouvrir le concours pour le recrutement dans les établissements
publics de santé aux candidats disposant d'un master professionnel clinique avec un stage
clinique obligatoire.
1.6. Les autres professionnels
Il convient enfin de souligné l'intérêt de compléter les équipes pluridisciplinaires des GLC
par des travailleurs sociaux (assistant social/éducateur spécialisé/ ergothérapeute) afin d’assurer
effectivement une prise en charge globale du patient. La commission propose que leur formation
initiale intègre un ou deux modules de psychiatrie (utile par exemple pour l'accueil des personnes
en situation de précarité en foyers d'hébergement/appartements associatifs) et que la formation
continue dans ces domaines soit plus importante et mieux adaptée.
La commission rappelle que les conditions de travail en psychiatrie sont de plus en plus
difficiles vu les effectifs, la dangerosité et la violence de certains patients, la diversité des modes de
prise en charge auxquelles doivent s’adapter les soignants, l’insuffisance de la formation initiale et
la difficulté de bénéficier d’actions de formation continue pour les professionnels en poste.
Ce constat rend encore plus nécessaire la mise en place d’organisations moins
consommatrices en temps médical et d’une répartition des taches au sein des équipes dans les GLC
et en établissement permettant au psychiatre de se recentrer sur son cœur de métier et de replacer le
patient au centre du dispositif. Ces mesures de coopération entre professionnels mieux formés
constituent un facteur important de réussite de la réforme proposée au même titre que la
coopération organisée, au sein des GLC, entre les professionnels de santé et ceux du secteur social
ou médico-social engage des évolutions de pratiques et de comportement entre ces professionnels
Recommandation n°18 : Ouvrir des postes dans les équipes hospitalières pour les
professions qui y sont actuellement faiblement représentées ou absentes afin d'améliorer la
prise en charge globale du patient (ex: équipes pluridisciplinaires d'évaluation du handicap
psychique)
2. LA RECHERCHE EN SANTE MENTALE : UN ENJEU MAJEUR DE SANTE
PUBLIQUE ET DE SOCIETE.
A deux reprises, une sous commission portant sur la thématique de la recherche en santé
mentale s’est réunie, a produit des constats sur l’état des lieux en ce domaine et a formulé un
certain nombre de propositions. Par ailleurs d’autres chercheurs ont été auditionnés ou rencontré
tout au long des travaux. Le document produit dans le cadre de ce rapport est la résultante de ces
travaux spécifiques
2.1. La situation de la recherche a évolué favorablement
La recherche en psychiatrie connaît un grand essor dans de nombreux pays (notamment les
pays anglo-saxons et l’Europe du Nord). La France s’est longtemps située en retrait de ce
mouvement. Comparés aux dépenses de prise en charge des maladies mentales, les faibles moyens
consacrés à la recherche française en psychiatrie ont été soulignés par de nombreux rapports.
Cette situation a évolué car la communauté scientifique a progressivement pris conscience de
la nécessité de promouvoir la recherche en psychiatrie. L’Inserm a ainsi créé une inter-commission,
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puis une commission d’émergence pour recruter des chercheurs et labelliser des équipes de
recherche en psychiatrie. Des unités Inserm consacrées à la recherche en psychiatrie existent
maintenant dans plusieurs sites. Des équipes de recherche psychiatrique ont également été créées
au sein d’unités Inserm ne se consacrant pas uniquement à la psychiatrie. Plusieurs unités Inserm se
sont regroupées au sein d’un réseau Thématique de Recherche et de Soins en santé mentale
(FondaMental) et l’Inserm a récemment créé un réseau national d’évaluation des psychothérapies.
L’un des objectifs du CNRS est également de soutenir la recherche en psychiatrie. Plusieurs
unités ou équipes CNRS consacrent tout ou partie de leur activité à cette recherche. Enfin une unité
mixte Inserm-CNRS étudie les dimensions sociologiques des maladies mentales. Les différentes
équipes Inserm et CNRS sont donc relativement bien réparties sur le territoire.
Le Ministère de la Recherche a lancé des Actions Concertées Incitatives (Cognitique, ACI
neurosciences intégrées et computationnelles) comportant des appels à projets dans le domaine des
maladies mentales. Le Ministère de la Santé soutient la recherche clinique en psychiatrie par
l’intermédiaire des Programmes Hospitaliers des Recherches Cliniques (PHRC), ainsi que d’un
Groupement d’Intérêt scientifique (GIS) qui fédère les forces en épidémiologie psychiatrique. La
Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (MILDT) et la Mission
Recherche (MiRe), agissent avec l’Inserm et le CNRS pour développer la recherche sur les
dimensions sociales des maladies mentales. Enfin, la recherche en psychiatrie a été une des
priorités du plan Santé Mentale lancé en 2005.
La Fondation pour la Recherche Médicale (FRM) a soutenu fortement la recherche
psychiatrique jusqu’en 2004, notamment en octroyant des bourses de thèse à des cliniciens désireux
de se former à la recherche en psychiatrie. Cette démarche n’a toutefois pas été poursuivie.
La politique volontariste des autorités de recherche et de Santé commence à porter ses fruits
et le champ de la recherche en psychiatrie est en voie de structuration.
Quatre axes de recherche ont aujourd’hui acquis une visibilité internationale : la génétique
des psychoses (schizophrénie, autisme), des troubles de l’humeur (troubles dépressifs et maladie
maniaco-dépressive ou trouble bipolaire) et des addictions ; la neuropsychologie cognitive des
psychoses ; la neurobiologie des addictions et les études pharmacologiques sur les psychotropes.
2.2. Les faiblesses
2.2.1. La recherche clinique est insuffisamment développée
La psychiatrie, en tant que discipline clinique, est de plus en plus sollicitée au quotidien par
des demandes nouvelles issues du monde médical (urgences médico-chirurgicales, prise en charge
médico-psychologique des victimes de catastrophes collectives, psychiatrie de liaison intra et
extrahospitalière) et de la société au sens large (écoles, prisons, délinquance, précarité, etc.). La
recherche clinique, moteur de progrès, est assez peu développée.
2.2.2. Un nombre excessivement restreint de travaux véritablement
pluridisciplinaires et intégratifs
La recherche sur les maladies mentales doit être pluridisciplinaire, alliant la recherche
clinique et les sciences d’amont que sont les neurosciences et les sciences humaines et sociales. A
la différence d’autres spécialités médicales, la psychiatrie doit encore élaborer les outils et les
concepts cliniques sans les progrès desquels les recherches plus fondamentales ne sauraient aboutir
au service du malade La recherche en psychiatrie commence à bénéficier des progrès spectaculaires
des connaissances dans le domaine des neurosciences. L’importance des interactions entre les
gènes et le milieu pour le développement du cerveau et l’émergence de ses fonctions est
aujourd’hui reconnue.
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2.2.3. Un équilibre nécessaire entre neurosciences et sciences humaines et sociales
Contrairement à la recherche anglo-saxonne, la recherche française en psychiatrie reste
totalement coupée de champs disciplinaires entiers. Il est essentiel de développer des actions
incitatives pour rapprocher les équipes cliniques et les équipes de chercheurs sur un même site
géographique ou au sein d’un réseau, et de favoriser des collaborations entre des chercheurs ayant
des formations différentes mais complémentaires.
Alors que la psychiatrie est une discipline à l’interface des neurosciences et des sciences
humaines et sociales, la recherche sur les dimensions sociales des maladies mentales et du handicap
psychique est très peu développée en France. Les travaux réalisés en sciences humaines et sociales
par les enseignants-chercheurs en psychiatrie ne sont pas pris en compte en tant que travaux de
recherche
La commission Inserm dédiée à la psychiatrie n’existe plus : La psychiatrie relève de la
commission des neurosciences et est partie intégrante de l’Institut des neurosciences.
2.2.4. La relative faiblesse de la recherche épidémiologique
La compréhension et la prise en charge des maladies mentales doivent également bénéficier
de l’apport de l’épidémiologie et de la santé publique. Cette insuffisance s’explique en partie par la
composition monodisciplinaire des équipes françaises de recherche en psychiatrie et un nombre
trop faible de chercheurs ayant une double formation (psychiatrie et psychologie cognitive,
psychiatrie et génétique, ou psychiatrie et épidémiologie).
2.2.5. Les unités de psychiatrie labellisées par les organismes, certes plus
nombreuses que par le passé, atteignent cependant rarement une masse
critique de chercheurs.
Elles sont fragiles et leur pérennité incertaine en raison de politiques de recrutement de
chercheurs statutaires et d’enseignants chercheurs très insuffisantes. Les actions développées ces
dernières années doivent donc être renforcées et complétées sur le long terme, faute de quoi les
premiers acquis ne seront pas suivis d’effets. Seule une politique scientifique sur le long terme
visant à structurer en profondeur le milieu de la recherche en psychiatrie, permettra à la psychiatrie
française de jouer un rôle sur la scène internationale. Cette structuration doit être menée alors que
le paysage de la recherche publique est en pleine évolution.
2.3. Mieux structurer en profondeur le milieu de la recherche en psychiatrie.
Cette action est prioritaire et pourrait reposer sur les trois niveaux d’organisation de la
recherche suivants :
2.3.1. Niveau 1, local
Il correspond aux équipes de recherche en psychiatrie évaluées par l’Agence d’Evaluation
de la Recherche et de l’Enseignement (AERES) et labellisées par les organismes de recherche et les
universités. Généralement implantées dans les CHU, elles collaborent avec les équipes de
recherche fondamentale localisées sur le même site et bénéficient d’un accès à différentes
plateformes technologiques (par exemple Centres d’Investigation Clinique, Centre de Ressources
Biologiques, imagerie cérébrale, explorations fonctionnelles, génomique, expérimentation
animale). Ces équipes assurent en outre la formation à et par la recherche. Elles constituent les
pierres angulaires du dispositif de recherche de niveau 1.
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2.3.2. Niveau 2, régional et interrégional
Il repose sur la mise en place de réseaux régionaux et interrégionaux de recherche, centrés
autour d’une équipe de recherche du niveau 1 et associant des équipes cliniques le plus souvent
localisées dans des hôpitaux psychiatriques. Ces réseaux, constitués sur la base du volontariat,
permettent de coordonner les efforts de recherche à l’échelle régionale et interrégionale,
d’augmenter considérablement le potentiel de recrutement et de diffuser des expertises de
recherche.
Les Praticiens Hospitaliers exerçant dans des hôpitaux psychiatriques et ayant acquis une
formation à la recherche devraient être encouragés à travailler avec une équipe labellisée, par
exemple par un contrat pour un mi-temps recherche. Des mesures valorisant les activités de
recherche devraient être prises pour inciter les secteurs psychiatriques à participer à ces réseaux.
2.3.3. Niveau 3, national ou international
Il correspond au niveau de structuration requis par les études nécessitant la mise en
commun d’expertises multiples et/ou un large recrutement. Il fait intervenir plusieurs équipes
labellisées, et le cas échéant les réseaux régionaux et interrégionaux associés.
Ces trois niveaux de structuration doivent être articulés de manière souple et concertée,
chaque équipe de recherche étant susceptible de participer à un type de réseau ou à un autre en
fonction de ses objectifs de recherche. Le lancement d’appels d’offre pour des projets transversaux
de psychiatrie réalisés à chacun de ces différents niveaux serait un moyen d’encourager une telle
structuration. Celle-ci est un préalable à la participation des équipes de recherche française aux
programmes de recherche européens.
2.4. Développer la recherche clinique
Elle est cruciale pour augmenter le potentiel de recherche en psychiatrie, sensibiliser et
former les jeunes psychiatres à une démarche de recherche de qualité. Favoriser l’accès des
internes et des chefs de clinique en psychiatrie à des équipes de recherche labellisées pour acquérir
une telle formation nécessite d’augmenter le nombre de postes d’internes hors filière, ainsi que les
possibilités de stages inter-CHU et d’années-recherche.
2.4.1. Favoriser le recrutement de chercheurs ayant une double formation.
Ceci permettra de constituer un plus grand nombre d’équipes pluridisciplinaires. Il faut
également favoriser le retour en France des psychiatres post-doctorants en stage à l’étranger, en
veillant à ce qu’ils y trouvent un environnement scientifique propice et les moyens de constituer
très rapidement des équipes de recherche.
2.4.2. Favoriser le recrutement de personnels non médecins.
Les psychologues et les attachés de recherche clinique, mais également les sociologues et
les anthropologues, (peu ou pas représentés dans les organismes de recherche), sont pourtant
nécessaires à la réalisation de la recherche clinique en psychiatrie.
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2.4.3. Renforcer le développement des relations avec les associations de malades
mentaux
Le développement des relations entre les associations de patients de familles et les équipes
de chercheurs peut être un important facteur de développement des activités de recherche. Elles
doivent être encouragées.
2.5. Consacrer des moyens à la recherche épidémiologique et en santé
publique
L’épidémiologie et la santé publique, domaines cruciaux pour toute action en matière de
santé mentale et de prévention, doivent être impérativement renforcées pour favoriser la réalisation
d’études en population générale et en population clinique.
Des champs particuliers devront être investigués :
Développer la recherche analytique en épidémiologie psychiatrique :
Des études en population basées sur des hypothèses prenant en compte à la fois des
variables personnelles et environnementales, des variables biologiques ainsi que les effets
de leurs interactions, permettront de mieux cerner les déterminants des troubles
psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent, de l’adulte et de la personne âgée. Les études
longitudinales de l’enfant à l’adulte sont indispensables pour évaluer la dimension neuro-
développementale des troubles psychiatriques.
Evaluer de manière comparative les protocoles de prise en charge clinique et sociale dans
le but de déterminer les procédures optimales.
Des études de ce type devraient être également réalisées en médecine générale, où sont
traités de nombreux patients souffrant de troubles psychiatriques. En pédopsychiatrie, où
les thérapeutiques sont diversifiées, les recherches pourraient mettre à profit l’ensemble des
institutions et des dispositifs médicaux et sociaux de prise en charge des enfants et
adolescents en difficulté psychologique (PMI, secteur de pédopsychiatrie et CMP,
médecins et psychologues scolaires, Education Nationale, Aide Sociale à l’enfance, aide
judiciaire).
Evaluer les modalités d’accès aux soins psychiatriques et l’utilisation des ressources
sanitaires.
Cet objectif est prioritaire compte tenu de la récente mise en place en France de nouvelles
filières de soins et de nouvelles réglementations (accès via le généraliste, nouvelles
modalités d’exercice du métier de psychothérapeute).
2.5.1. Evaluer les stratégies thérapeutiques
Les études permettant l’optimisation et la rationalisation des thérapeutiques
pharmacologiques, psychothérapiques, comportementales ou sociales doivent être encouragées.
Cela passe par le développer des études évaluant l’efficience de stratégies thérapeutiques dans des
domaines aussi bien pharmacologiques que psychothérapiques ou psychosociaux
Il est également nécessaire de favoriser le développement de nouvelles thérapeutiques et
mettre en place des études pharmaco-épidémiologique pour évaluer le rapport bénéfice/risque des
médicaments psychotropes dans leurs conditions réelles d’utilisation. Ces études devraient porter
sur toutes les tranches d’âge, incluant l’enfant et l’adolescent, ainsi que les personnes âgées.
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Recommandation n°19 : Développer la recherche en santé mentale dans toutes ses
dimensions, sciences sociales et sciences humaines aux côtés et en lien avec les neurosciences.
Mieux structurer le milieu de la recherche en psychiatrie en trois niveaux, un local, un
régional et/ou interrégional et un niveau national ou international et développer le
fonctionnement en réseaux thématiques de recherche avancée (RTRA) des différents niveaux.
Evaluer régulièrement les résultats de la recherche aux différents niveaux. Inciter au
développement de la recherche clinique en identifiant au sein du PHRC des priorités santé
mentale et psychiatrie. Développer la recherche en épidémiologie et notamment la recherche
évaluative, en y consacrant des moyens nouveaux.
3. SURVEILLANCE ET VEILLE DANS LE CHAMP DE LA SANTE MENTALE
La loi de Santé Publique détermine dans le champ de la santé mentale les objectifs (57, 59, 60
et 61) à atteindre :
Diminuer de 10% le nombre de psychotique chronique en situation de précarité ;
Diminuer de 20% le nombre de personnes présentant des troubles bipolaires, dépressifs, ou
névrotiques non reconnus ;
Augmenter de 20%le nombre de personnes souffrant de troubles bipolaires, dépressifs ou
névrotiques et anxieux qui sont traitées conformément aux recommandations de bonnes
pratiques professionnelles ;
Réduire la marginalisation sociale et stigmatisant des personnes atteintes de troubles
psychiatriques.
Pouvoir évaluer les résultats obtenus quant à la réalisation de ses objectifs nationaux suppose
de disposer d’une organisation coordonnée de la surveillance et de la veille en santé mentale et de
la psychiatrie.
Aujourd’hui une telle organisation fait défaut. De nombreuses données existent. Elles sont
dispersées et de valeur inégale. Actuellement, les ressources adéquates (humaines et matérielles?)
pour coordonner et synthétiser ces données éparses ne sont pas suffisantes.
Les membres de la commission ont souligné l’importance de suivre l’état de santé mentale
de la population et son accès aux soins afin d’élaborer, de suivre et d’évaluer toute politique de
santé mentale.
L’Institut de veille sanitaire (In.V.S.) a réalisé une étude sur la surveillance dans le champ
de la santé mentale. Cette étude a eu pour objectif l’établissement du bilan actuel de l’existant et
des besoins de connaissance et d’information. Cette étude a donné lieu à la production de
propositions et de recommandations précises pour la mise en œuvre d’un programme de
surveillance en santé mentale à l’InVS, dans le cadre de la préparation du deuxième contrat
d’objectifs et de moyens de l’InVS.
Les orientations présentées par l’Institut de veille sanitaire (In.V.S.) sont axées sur un
programme d'enquêtes nationales sur la santé mentale capables de produire des données de base sur
la prévalence des troubles et leurs déterminants, base à laquelle la surveillance en santé mentale
pourrait se référer dans les années à venir.
L’Institut de veille sanitaire (In.V.S.) justifie ainsi son choix :
Premièrement, une telle orientation permet d'étudier en même temps plusieurs problèmes,
comme l'ensemble de la morbidité psychiatrique, les incapacités qui y sont liées, et la santé
mentale plus généralement. Elle pourrait donc recouvrir une grande partie des problèmes
évoqués par les personnes interviewées (la dépression, les troubles mentaux graves et
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durables, le comportement suicidaire, la souffrance psychique) et n'empêcherait pas la
mise en œuvre, si nécessaire, de volets portant sur des populations d'intérêt (les adultes,
les jeunes et les adolescents, les populations spécifiques – détenus, personnes en situation
de grande précarité, etc.).
Deuxièmement, un tel programme, mené sur une population représentative des français,
peut produire des indicateurs de la santé mentale, lesquels serviront dans un deuxième
temps, à identifier des régions ou localités où il serait important d'intensifier la
surveillance en santé mentale.
Troisièmement, le développement d'un tel programme peut s'appuyer d’une part, sur les
efforts d'harmonisation des méthodes et des outils utilisés aux niveaux européen et
international et d’autre part, sur les modèles existants – par exemple, celui des National
Surveys of Psychiatric Epidemiology au Royaume-Uni – tout en conservant une autonomie
et une spécificité nécessaires à la situation française.
L’INVS propose d’organiser la veille en santé mentale comme suit :
Développement et mise en place d'un programme d'enquêtes nationales sur la morbidité
psychiatrique. Ces enquêtes devraient avoir un volet adultes et un volet
enfants/adolescents. Elles devraient être répétées à quelques années d'intervalle (7 à 10
ans) pour repérer les changements dans la prévalence des troubles, voire les troubles et les
problèmes émergents. Ce programme devrait inclure :
o une enquête large représentative des ménages du pays (enquête nationale) ;
o une enquête associée des institutions qui prennent en charge les personnes
souffrant de trouble mental (modelée en partie d'après l'enquête H.I.D.) ;
o des enquêtes associées, si nécessaire, sur des populations spécifiques (détenus,
personnes en situation de grande précarité).
Développement d'une enquête (utilisant des méthodes de "basse prévalence") sur la prise
en charge, le suivi, et les conditions de vie des troubles psychotiques graves et durables
Etat des lieux sur les outils de mesure des troubles mentaux et de la santé mentale : Une
surveillance en santé mentale doit être accompagnée par un état des lieux des outils de
mesure de la morbidité psychiatrique et de la santé mentale. Il faudrait procéder à une
analyse critique des outils de mesure de la morbidité psychiatrique en population générale
pertinents pour les objectifs de la surveillance en psychiatrie, tout en prenant en compte
leurs propriétés psychométriques et leur validité pour la population française.
Développement des indicateurs sociaux pertinents pour la santé mentale. En France, il
manque d'outils de mesure – et souvent de conceptualisation ! – pour une grande partie des
déterminants sociaux. Il est important de travailler les indices de pauvreté et de précarité,
les mesures composites, les notions telles que l'intégration sociale, l'intégration civique et
le capital social, ainsi que les dimensions et les modèles liés aux conditions de travail.
La surveillance de la santé mentale par des réseaux de médecins-sentinelles ou par le
repérage des "cas" pris en charge en médecine de ville semble importante, en particulier
pour les comportements suicidaires. Et ce, d’autant que les généralistes et les pédiatres
sont en première ligne pour les problèmes de santé mentale. Eventuellement, il serait
important d'étendre la surveillance à d'autres intervenants de première ligne, comme par
exemple les médecins et infirmières scolaires ou les travailleurs sociaux.
Recommandation n°20 : Faire assurer le pilotage effectif de la veille et de la surveillance de
la santé mentale en France, par l’Institut de Veille Sanitaire (INVS) et réaliser un
programme prévisionnel
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4. QUELLES PLACES DONNER A LA PREVENTION ET A LA PROMOTION DE LA
SANTE ?
4.1. Deux approches complémentaires de la promotion de la santé mentale,
4.1.1. L’Organisation Mondiale de la Santé définit les différentes composantes de la
santé mentale
La santé mentale ne consiste pas seulement en une absence de troubles mentaux. Il s'agit d'un
état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie,
accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté.
Une personne en bonne santé mentale est une personne capable de s'adapter aux diverses
situations de la vie, faites de frustrations et de joies, de moments difficiles à traverser ou de
problèmes à résoudre. Une personne en bonne santé mentale est donc quelqu'un qui se sent
suffisamment en confiance pour s'adapter à une situation à laquelle elle ne peut rien changer ou
pour travailler à la modifier si c'est possible. Cette personne vit son quotidien libre des peurs ou des
blessures anciennes qui pourraient contaminer son présent et perturber sa vision du monde. De
plus, quelqu'un en bonne santé mentale est capable d'éprouver du plaisir dans ses relations avec les
autres
Bref, posséder une bonne santé mentale, c'est parvenir à établir un équilibre entre tous les
aspects de sa vie: physique, psychologique, spirituel, social et économique.
4.1.2. Le Comité de la santé mentale du Québec (CSMQ) considère la santé mentale
comme une ressource collective
La santé mentale, définie brièvement comme l'état d'équilibre psychique d’une personne à un
moment donné, s'apprécie, entre autres, à l’aide des éléments suivants: le niveau de bien-être
subjectif, l'exercice des capacités mentales et les qualités des relations avec le milieu.
Elle résulte d'interactions entre des facteurs de trois ordres: des facteurs biologiques, relatifs
aux caractéristiques génétiques et physiologiques de la personne, des facteurs psychologiques, liés
aux aspects cognitifs, affectifs et relationnels, et des facteurs contextuels, qui ont trait aux relations
entre la personne et son environnement. Ces facteurs sont en évolution constante et s'intègrent de
façon dynamique chez la personne.
La santé mentale est liée tant aux valeurs collectives dominantes dans un milieu donné
qu'aux valeurs propres à chaque personne. Elle est influencée par des conditions multiples et
interdépendantes telles que les conditions économiques, sociales, culturelles, environnementales et
politiques. Toute condition qui nuit à l'adaptation réciproque entre la personne et son milieu,
comme par exemple la pauvreté, la pollution ou la discrimination, constitue un obstacle à la santé
mentale. À l'inverse, toute condition qui facilite cette adaptation réciproque, comme par exemple,
la distribution équitable de la richesse collective, l'accès à une éducation de qualité ou à un
environnement sain, favorise et soutient la santé mentale.
Dans cette perspective, la santé mentale peut également être considérée comme une
ressource collective, à laquelle contribuent tout autant les institutions sociales et la communauté
entière que les personnes considérées individuellement.
47
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Cette conception rejoint le mot d’ordre de la commission européenne en matière de santé
¨Health in all polities¨ ( se préoccuper du volet santé dans toute politique).
4.2. Dans le champ de la promotion de la santé, une priorité de santé
publique : la lutte contre la discrimination et la stigmatisation du malade
et de la maladie mentale
Notre société stigmatise toujours les malades mentaux. En accentuant l’isolement social et la
désinsertion professionnelle, la stigmatisation contribue à aggraver le handicap de ces malades.
Pour remédier à ces attitudes, le public doit être mieux informé sur ces maladies et sur les
recherches en cours.
La lutte contre la discrimination des malades mentaux et la stigmatisation de la « folie »,
constitue le point stratégique d’une politique de promotion de la santé mentale pour la France. A
l’instar de nombreux pays étrangers, dont certains représentants ont été auditionnés par la
commission, cette lutte doit faire l’objet d’un véritable plan d’action doté de moyens conséquents.
Cet axe prioritaire n’est que la traduction dans la politique nationale, d’un des objectifs
retenu par le pacte européen pour la santé mentale, signé par la France en 2008.
Les données épidémiologiques12 et la connaissance des situations dramatiques que vivent ces
personnes et leur famille, les auditions et la présentation des expériences déjà menées en France et
à l’étranger ont permis à la commission de se forger une conviction en la matière quant à la
thématique spécifique à retenir pour initier et conduire cette politique. L’action prioritaire doit
concerner la lutte contre la discrimination des malades psychotiques, notamment des
schizophrènes, et la lutte contre la stigmatisation des pathologies psychotiques.
Changer le regard de « la société » vis-à-vis des psychotiques, cela suppose de s’engager
dans un processus particulier, inscrit dans la durée. Il s’agit de concevoir et de mettre en place une
démarche qui devra impliquer de nombreux acteurs dans le seul but de favoriser l’insertion dans la
cité des malades psychotiques et de protéger leurs droits fondamentaux.
En ce sens, une campagne nationale d’information et de communication auprès du grand
public, isolée, ponctuelle et uniquement axée sur une communication grand public ne parait pas
pertinente quant à l’objectif assigné
Mais, cette lutte contre la discrimination et la stigmatisation se doit d’être conçue, aussi,
comme un axe permanent d’activités structurant les activités de soins et de prévention, de
formation (initiale et continu) de tous les acteurs de la santé mentale mais aussi de certains travaux
de recherche en ce domaine.
Les agences régionales de santé en collaboration avec les collectivités territoriales,
notamment les communes et les départements, et, d’autre part, avec les usagers en santé mentale et
leur famille pourraient traduire cette priorité dans le cadre d’un programme pluriannuel et
obligatoire de lutte contre les discriminations et la stigmatisation de la maladie mentale.
Les évolutions nécessaires de l’organisation de la prise en charge ne peuvent être efficientes
sans ce volet déterminant en matière de promotion de la santé.
12
Expertise collective Autopsie psychologique, Inserm 2005, Les Editions INSERM, 2005
Anne Lovell, Rapport commission « Violence et santé mentale »
48
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Recommandation n°21 : La lutte contre les discriminations et la stigmatisation de la
psychiatrie, des malades et des handicapés psychiques devrait devenir un nouvel objectif
prioritaire national de santé publique.
Changer le regard de la société vis-à-vis des psychoses chroniques et plus particulièrement
des schizophrènes constituent la thématique prioritaire à mettre en œuvre.
4.3. La prévention
Dans le cadre de ce rapport, le choix qui a été opéré comme pour les autres parties du
document, est de ne faire apparaitre que les axes prioritaires susceptibles de structurer une politique
en la matière. Dans le champ de la prévention, ont été privilégiées deux populations, les enfants et
les adolescents. Ces populations devraient être déclarées prioritaires en matière de prévention de la
santé mentale et des maladies psychiatriques et faire l’objet de programmes de santé pluriannuels.
4.3.1. Classiquement l’OMS définit trois niveaux de prévention
La prévention primaire des troubles mentaux : Elle a pour objet de réduire l’incidence da la
maladie avant l’apparition des problèmes. L’efficacité des pratiques de prévention se
mesure par la diminution de l’apparition de nouveaux cas. Il s’agit alors de cibler les
facteurs de risque associés à chaque pathologie mentale. Deux types de mesures sont
possibles :
o Des mesures universelles touchant l’ensemble de la population : en ce sens, ce type
de prévention se rapproche de la promotion de la santé
o Des mesures sélectives visant des individus ou des groupes de population qui sont
plus à risque de développer des troubles mentaux ;
A partir de cette typologie les membres de la commission propose d’aborder la prévention de la
santé mentale à partir des situations de « rupture d’équilibre » ou de risques comme par exemple la
naissance du premier enfant, les enfants fugueurs, l’adolescence, les populations en situation de
stress post traumatique (décès, violences subies, migrants, passage à la précarité, plans sociaux
dans l’entreprise), le passage à la retraite.
L’OMS a définit le dépistage comme entrant dans le champ de la prévention et appelé
prévention secondaire : Cette pratique vise à identifier les personnes asymptomatiques dans
une population ciblée qui sont aux premiers stades de la maladie ; Le dépistage des
pathologies mentales devrait faire l’objet de travaux spécifiques qui n’ont pu être menés
compte tenu des calendriers fixés.
Enfin l’OMS parle de prévention tertiaire pour mettre en œuvre des actions de
réhabilitation et de réinsertion auprès des personnes atteintes de troubles psychiatriques,
Ces activités s’intègrent dans ce rapport dans le cadre de l’accompagnement des malades
dans leurs processus thérapeutique. Cette prévention tertiaire est traitée dans le chapitre
concernant le parcours de soins, dans le cadre de la réhabilitation sociale.
4.3.2. En matière de prévention de la maladie mentale, une attention particulière
doit être portée aux secteurs de psychiatrie infanto juvénile et aux adolescents.
De nombreux rapports confirment la pertinence du dispositif sectorisé pour la pris en charge
des enfants dans le cadre des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. L’orientation extra
hospitalière de la pédopsychiatrie représente près de 95% des prises en charges. Les membres de la
commission soulignent à ce propos, la nécessité de protéger et de développer les moyens de la
pédopsychiatrie notamment dans deux secteurs, celui de la formation et de la recherche. Par
ailleurs, dans le cadre d’une prise en charge continue un certain nombre de décisions devrait être
pris pour améliorer et développer les articulations avec les dispositifs médico-sociaux l’éducation
nationale et les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI) des conseils généraux. De trop
nombreuses contraintes existent, celles liées au nombre insuffisant de places dans le champ du
49
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médico social infanto juvénile, la disparité de l’offre ou les modes de financements souvent peu
adaptés à une prise en charge pluridisciplinaire.
Au-delà de la prise en charge des pathologies mentales de l’enfant, deux moments particuliers
apparaissent comme déterminants dans le champ de la prévention liée à des facteurs de risque
clairement identifiés, le temps de la naissance et celui de l’adolescence.
Le temps de la naissance
Des pratiques existent en matière de prise en charge par les équipes psychiatriques des mères et
des bébés au sein de certaines maternités. L’objectif poursuivi est d’évaluer les besoins de prises en
charge rapides en périnatalité tant pour les parents que pour l’enfant. Un certain nombre de
propositions ont été faites en ce sens notamment dans le rapport remis à monsieur Jean-François
Mattei, Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées13. Ces propositions sont
toujours d’actualité notamment :
Recommandation n°22 : la mise en place d’unités mobiles de psychiatrie périnatale
intersectorielles au sein des GLC de santé mentale
Ces unités devraient avoir pour objectifs :
o Evaluer l’état clinique de la femme enceinte et/ ou de la mère et du nourrisson à la
maternité ou sur son lieu de vie
o Procéder à une prise en charge par l’équipe psychiatrique de l’unité mobile sur les lieux de
présence de la patiente sur une période de plusieurs jours à plusieurs semaines ;
o Renforcer la réflexion sur la dynamique de prise en charge pluridisciplinaire ;
o Proposer les orientations nécessaires vers les structures des secteurs infanto-juvéniles et de
psychiatrie générale dès que possible.
Le temps de l’adolescence :
15% des adolescents de plus en plus jeunes sont en grande souffrance soit 900.000 adolescents.
Dans ce contexte, une des stratégies possible en matière de prévention ciblée sur cette
population consiste à aller vers ces adolescents afin de pouvoir intervenir le plus en amont possible,
sans pour autant qu’il y ait une « demande de soins ». Absentéisme scolaire, fugues, tentatives de
suicide, bagarres fréquentes, ces comportements sont repérés à l’école par les membres de la
communauté scolaire (infirmiers, assistants sociaux, psychologues ou médecins scolaires), par les
médecins traitants, les travailleurs sociaux. Ces professionnels doivent avoir la possibilité de
donner l’alerte. Ils doivent pouvoir trouver une équipe d’intervenants pour répondre à leur
demande. Telle est l’activité des équipes mobiles de psychiatrie qui actuellement fonctionnent dans
un petit nombre de secteurs infanto juvéniles et qu’il est nécessaire de généraliser sur l’ensemble
du territoire
Recommandation n°23 : Généraliser les équipes mobiles de psychiatrie au sein des GLC.
Les maisons des adolescents, structures dédiées spécifiquement aux adolescents, veulent
répondre à des besoins clairement identifiés de ces populations : un lieu d’information, de paroles,
d’écoute des jeunes et des parents, un lieu d’accompagnement, d’orientation et de soins. La
question de la généralisation de ces lieux se pose.
Les membres de la commission attirent l’attention sur la diversité de ces structures tant par
les activités développées en leur sein, que par leurs modes de financements ou leur nature
juridique. S’il est souhaitable que ces maisons deviennent une offre de santé pour les adolescents et
13
Philippe Clery-Melin, Viviane Kovess, Jean-Charles Pascal – Agir aux racines de la Violence – Mars 2003
50
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leur famille, leur généralisation devrait alors répondre à un cahier des charges national définissant
le territoire d’activité, les objectifs thérapeutiques et d’accompagnement, les moyens nécessaires à
leur fonctionnement. Les partenariats devraient clairement être définis entre l’Etat, l’Assurance
maladie, obligatoire et complémentaire, les collectivités territoriales et notamment le département,
le mécénat….
Recommandation n°24 : L’évaluation de pratiques et du fonctionnement des « maisons des
adolescents » devra permettre de fixer les conditions d’une éventuelle généralisation de ces
structures au niveau territorial.
4.3.3. Le milieu scolaire et universitaire, un milieu privilégié pour le développement
des actions de prévention en santé mentale et en psychiatrie.
Le pacte européen pour la santé mentale signé par la France en 2008 a retenu comme un des
objectifs communautaires à l’horizon 2013 le thème « santé mentale des jeunes et éducation ».
De nombreuses actions sont menées par l’Education Nationale dans ce domaine. L’INPES a
publié deux ouvrages centré sur les interventions de prévention liés au comportement à risque des
enfants en milieu scolaire14 .
La prévention de la santé mentale au sein de l’école et de l’université passe par la définition
d’une réelle politique en la matière et l’élaboration et la mise en œuvre d’un plan d’ensemble qui
doit impliquer tous les membres de la communauté scolaire. Ce plan doit privilégier l’entrée dans
le primaire, le passage au collège et l’entrée à l’université. Les pratiques dans les pays étrangers le
confirment Ces moments sont identifiés comme des périodes de plus grande fragilité lors du
parcours scolaire.
Ce plan devrait introduire dans la formation des enseignants mais aussi dans le cadre d’une
sensibilisation-information en direction des responsables administratifs des établissements
scolaires, des programmes portant sur le développement des compétences psychosociales, les
habiletés sociales, l’analyse de comportement à risque comme les attitudes d’évitement scolaire
(phobies scolaire), l’absentéisme, l’échec scolaire, les conduites à risques, les comportements
violents.
Recommandation n°25 : Elaborer au niveau du ministère de l’éducation nationale en lien
étroit avec le ministère de la santé une stratégie globale et opérationnelle pour la prévention
de la santé mentale en milieu scolaire et universitaire
4.3.4. Rendre toute politique de prévention en santé mentale et en psychiatrie,
cohérente au niveau national et territorial
Les différents programmes ou actions développés actuellement ne sont pas identifiés ou
reconnus comme pouvant avoir un impact sur la santé mentale. Ils interviennent séparément dans
plusieurs champs ministériels, impliquent plusieurs niveau territoriaux et sont mis en œuvre par de
multiples structures, organisations ou institutions. Ils n’entrent pas dans le cadre d’une politique
cohérente nationale dans le domaine de la protection de la santé mentale (les besoins comme les
lacunes et les manques ne sont pas connus) Il est alors, difficile d’en évaluer l’impact ou même la
qualité des interventions.
14
Comportements à risque et santé des enfants et des adolescents : un ouvrage à destination du milieu scolaire - Synthèse
de la littérature scientifique et technique internationale sur les interventions de prévention des comportements à risque et
leurs modalités d’application. Publié le 23 mars 2008.
« Education à la santé en milieu scolaire : choisir, élaborer et développer un projet » Publié en octobre 2006
51
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Le développement des actions de prévention en santé mentale et en psychiatrie centrées sur
les périodes de rupture que connaît toute personne au cours de sa vie nécessite une approche inter
ministérielle. L’absence de stratégie d’ensemble et de coordination des différents acteurs nationaux
impliqués limite l’efficience des programmes mis en œuvre et des actions engagées localement.
Recommandation n°26 : La promotion de la santé mentale et la prévention rend
indispensable un pilotage national interministériel reconnu et accepté par tous les acteurs.
52
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Conclusion
Depuis 1998, deux plans successifs ministériels ont vu le jour, celui de 200215 et celui
couvrant la période 2005-2008. Ils ont accompagné les évolutions de l’offre de soins en psychiatrie.
La conférence Européenne « Ensemble pour la santé mentale et le bien être » qui s’est tenue le 13
juin 2008 a établi le « Pacte européen pour la Santé mentale » auquel la France a souscrit.
L’augmentation de la prévalence des maladies mentales est à l’ordre du jour des pays
européens et plus particulièrement de la France.
L’exigence d’une politique de santé mentale alliant l’intégration des malades dans la cité et
des prises en charge sécures pour la population reste un impératif qui peut apparaitre paradoxal.
Cela signifie que toute tentative de rénovation des dispositifs de prise en charge est complexe. Le
fait que cette complexité est accrue par les pathologies mentales devraient à la fois être prises en
charge de façon spécifique et s’intégrer dans une démarche générale de santé publique.
C’est pourquoi, la commission propose d’engager une politique pour la santé mentale et la
psychiatrie. Une loi est nécessaire. Ce texte législatif devrait intégrer les différentes facettes de
l’accompagnement et des prises en charge des usagers en santé mentale, des familles et des proches
des malades : le repérage et le diagnostic précoce, l’accès aux soins rapide et adapté, le suivi
personnalisé et continu, la réhabilitation sociale, la prévention des risques, la recherche autour des
déterminants de la santé mentale, l’organisation rénovée des dispositifs nécessaires aux
hospitalisations sans consentement, ainsi que l’organisation des soins aux détenus.
Dans ce cadre deux axes sont à privilégier :
Renforcerle rôle institutionnel des usagers en santé mentale et des familles, acteurs à part
entière du système de santé mentale aux côtés des professionnels de la santé, du social et
du médico social ;
Consacrer l’évaluation comme un outil consubstantiel de toute pratique en santé mentale et
en psychiatrie.
Ces orientations déterminantes sont le préalable à la mise en place des dispositifs
organisationnels et techniques qui font l’objet des recommandations de la commission.
La création d’un groupement local de coopération pour la santé mentale et d’un conseil local de
santé mentale permettra un partenariat rénové et actif entre tous les acteurs de la santé mentale et
de la psychiatrie (publique et privée) dans les différents champs d’action (sanitaire, médico-social
et social). Il offrira un cadre juridique pour une institution responsable et bien identifiée au niveau
de proximité adéquat. Cela permettra de garantir la réponse rapide aux situations de crise, d’assurer
la prévention, ainsi que le suivi et la réinsertion sociale des patients. Les collectivités territoriales,
communes et départements, devront être étroitement associés à ces groupements.
Les relations contractuelles du GLC avec les nouvelles agences régionales de santé
nécessitent l’identification dans chaque agence régionale de santé d’un « service » chargé de la
préparation du projet territorial de santé mentale, du suivi de la politique de santé mentale et du
fonctionnement des structures chargées de la mettre en œuvre.
Enfin, au niveau national, devrait être mis en place une mission santé mentale à
compétence interministérielle placée auprès du ministre de la Santé. Cette mission chargée de la
15
Plan Santé mentale « L’usager au centre d’un dispositif à rénover » Novembre 2001
54
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mise en œuvre d’une politique nationale pour la santé mentale devra organiser le dialogue
interministériel : éducation nationale, travail emploi, justice, intérieur, santé… coopérer avec la
Haute Autorité en Santé, l’Institut de veille sanitaire (I.N.V.S.), l’Institut de Prévention et de
l’Education à la Santé (INPES) et participer avec les autres organismes concernés au pilotage
national des ARS.
Edouard COUTY
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ANNEXES
Annexe 1 : lettres de mission
Annexe 2 : liste des membres de la commission de travail
Annexe 3 : organisation et planning des séances d’auditions et de travail
Annexe 4 : liste des personnes rencontrées
Annexe 5 : Santé mentale : Eléments statistiques
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Annexe 1 : Lettres de mission
1. EDOUARD COUTY
2. DR. ROLAND CECCHI-TENERINI
3. PATRICK BROUDIC ET DOMINIQUE NOIRE
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Annexe 2 : Membres de la commission
Edouard COUTY
Conseiller maître à la Cour des Comptes Président de la commission
Dr. Roland CECCHI-TENERINI
Inspecteur général des affaires sociales Rapporteur général
M. Patrick BROUDIC
Conseillers généraux des établissements de santé Rapporteur
M. Dominique NOIRE
Conseillers généraux des établissements de santé Rapporteur
Syndicats Médicaux
Pr Patrick HARDY SNAM HP
Syndicat national des médecins, chirurgiens,
spécialistes et biologistes des hôpitauxpublics
Dr Pierre FARAGGI CHG
Confédération des hôpitaux généraux
Dr Jean-Luc JURIN CSMF
Confédération des syndicats médicaux français
Dr François KAMMERER SPF- Syndicat des psychiatres français
Dr. Norbert SKURNIK C.M.H
Coordination Médicale Hospitalière
Dr ; Rachel BOCHER I.N.P.H.
Inter syndicat national des praticiens hospitaliers
Fédération et conférences
M. Alain SŒUR FHF
Fédération hospitalière de France
Dr Patrick LEMOINE FHP
Fédération de l'hospitalisation privée
M. Roland LUBEIGT ADESM
Association des Etablissements participants au
servicepublic de santé mentale
M. Jérôme ANTONINI FEHAP
Fédération des établissements hospitaliers et
d'assistance privés à but non lucratif
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Conférence des présidents de CME de CHS Dr Yvan HALIMI
Patients / familles
Mme. Claude FINKELSTEIN FNAP-PSY
Fédération nationale des associations de patients en
psychiatrie
M. Jean CANNEVA UNAFAM
Union nationale des amis et familles de malades
mentaux
Président du comité de suivi du Plan Santé mentale et psychiatrie
Dr. Alain LOPEZ IGAS
Inspection Générale des Affaires Sociales
Personnes qualifiées
Pr Marie Rose MORO Professeur de pédopsychiatrie
Chef de service hôpital d’Avicenne
Pr Viviane KOVESS-MASFETY Université Paris Descartes EA 4069
Fondation MGEN pour la santé publique
M. Marcel JAEGER IRTS
Institut régional en travail social
Ile De France
Mme Gladys MONDIERE
Psychologue – EPSM Lille métropole
Mme Annick PERRIN-NIQUET Directrice de soins
Administrations centrales
Mme Martine KRAWCZAK sous directrice
F. COLLOMBET-MIGEON chargée de mission
DHOS
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation
des soins
Mme Nadine RICHARD, Chef de bureau
Dr. Marie-Claire TRAMONI, conseillère
technique
D.G.S.
Direction générale de la Santé
Mme Evelyne SYLVAIN,
Directrice des établissements et services CNSA
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
Dr. Martine BARRES D.G.A.S.
Direction générale de l’action sociale
67
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Annexe 3 : Thématiques et planning des auditions
et des séances de la commission
1. INSTALLATION DE LA COMMISSION : 7 JUILET 2008
2. ORGANISATION DES TRAVAUX : 16 JUILLET 2008
3. AUDITIONS GENERALES DU 2 ET 9 SEPTEMBRE
4. AUDITIONS THEMATIQUES
Besoins en santé mentale et epidémiologie, présentation du plan « psychiatrie et santé
mentale »
Discutant : PR. Viviane Kovess – Dr. Alain Lopez
Mardi 16 septembre 2008
Santé mentale et société
Discutant : Dr. Jean – Luc Roelandt
Mardi 23 septembre 2008 :
Santé mentale et sectorisation Infanto juvénile
Discutant : Pr. Marie –Rose MORO
26 septembre 2008
Offre de soins, accès aux soins psychiatriques, REPERAGE des troubles et diagnostic précoce
Discutant : Dr Yvonne Coinçon
Mardi 30 septembre 2008
Démographie et métiers
Discutant : Pr. Bougerol
Mardi 7 octobre 2008
Santé publique, prévention primaire et promotion de la santé
Discutant : Dr. Bernard Basset
Mardi 14 octobre 2008
Modes de prise en charge des patients
Discutant : Pr. Hardy- Baylet
Mardi 21 octobre 2008
Structure et organisation des établissements, et table ronde avec les représentants des
conférences directeurs et présidents de la CME des hôpitaux et des CHU
Discutant : Jean Louis Bonnet
Mardi 28 octobre 2008
Formation
Discutant Formation : Pr Sechter
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Mardi 4 novembre 2008
Les Expériences européennes
Séance du 12 novembre 2008
Thématique Nom
Compétences de l’union européenne en matière de
santé Emmanuelle JEAN DIRECTION GENERALE DE
LA SANTE (D.G.S.)
Pacte européen en santé mentale et travaux
européens Jurgën SCHEFTLEIN : Communauté européenne
DG-SANCO
La santé mentale dans les soins de santé primaire
(OMS) Jean-Luc ROELANDT
Représentant Benedetto Saraceno : OMS
La place des usagers et des familles Anneke BOLLE Pays-Bas
Les professionnels ayant connu un parcours
d’usager Kerstin Back MOLLER Danemark
La réforme du système de santé mentale en
Angleterre Susannah HOWARD NHS Grande-Bretagne
Les compétences nécessaires pour des services de
santé mentale performants Peter RYAN NHS Grande-Bretagne
L’expérience de Trieste Michèle ZANETTI Italie
Quels enseignements en tirer pour la France Débat
Recherche en psychiatrie et en sante mentale
Discutant recherche : Pr Georgieff
lundi 15 septembre 2008
Réinsertion et réhabilitation
Discutant : Dr Martine BARRES
Mardi 18 novembre 2008
5. SEANCES DE SYNTHESE
Mardi 25 novembre et 2 décembre 2008
69
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Annexe 4 : liste des personnes auditionnées
Mme Jeanine ACCOCE Responsable de la Fédération française de Psychologie et des
Psychologues
M. Alain ACQUART Représentant du syndicat SUD santé sociaux
Dr Charles ALEZRAH Représentant du Syndicat des psychiatres de secteur
Dr Marie-Laure ALBY Vice-présidente de Médecins Généralistes France (MG France)
M. Jérôme ANTONINI Directeur du pôle sanitaire et coordonnateur du pôle santé
social de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide
à la personne privés non lucratifs (FEHAP)
M. Pierre ARWIDSON Directeur des affaires scientifiques de l'Institut national de
prévention et d'éducation pour la santé (INPES)
M. Jean-David ATTIA Psychiatre
Dr Martine BARRES Conseillère technique à la sous-direction des personnes
handicapées de la Direction Générale des Affaires Sociales
Dr Bernard BASSET Directeur adjoint de l'Institut national de prévention et
d'éducation pour la santé (INPES)
Pr Franck Baylet Hôpital saint- Anne
Pr Daniel BEAUNE Professeur de psychologie à l'Université Charles de Gaulle
Lille III
Dr Mathieu BELLAHSEN Président de l'Association française pour la formation en
psychiatrie
Dr Maurice BENSOUSSAN Représentant du Syndicat des psychiatres français
Mme Marie-Noëlle BESANCON Présidente de l'association "les invités du festin"
M. Nicolas BEST Représentant de la Conférence des directeurs généraux de
centres hospitaliers universitaires
Dr Rachel BOCHER Présidente de l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers
(INPH)
Dr Olivier BOITARD Président de l'Union syndicale de la psychiatrie
Mme Anneke BOLLE Fédération des associations d’usagers, Pays-Bas
Dr Paul BONNAN Psychiatre, centre hospitalier de Cadillac
Dr Sophie BONNEL Psychiatre, centre hospitalier de la région d'Annecy
M. Jean-Louis BONNET Directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation de Rhône-
Alpes
M. Michel BOTBOL Psychiatre, Direction de la protection judiciaire de la jeunesse
M. Guy BOUDET Chef de bureau de la formation et de l'exercice des professions
paramédicales et des personnels hospitaliers à la Direction de
l'hospitalisation et de l'organisation des soins
Pr Thierry BOUGEROL Président du Syndicat universitaire de psychiatrie
Pr Marie-
Michèle BOURRAT Pédopsychiatre, centre hospitalier universitaire de Limoges
Dr Fabrice BOYER Vice-président de l'Intersyndicat national des chefs de clinique
assistants (INCCA)
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Mme Yolande BRIAND Fédération nationale des syndicats des services de santé et des
services sociaux CFDT
Mme Anne-Marie BROCAS Directrice de la Direction de la recherche, des études et de la
statistique
Mme Martine BURDILLAT Secrétaire générale de l'Observatoire national de la
démographie des personnels de santé
Dr Marie-
Christine CABIE Psychiatre, centre hospitalier d'Esquirol
Pr Vincent CAMUS Psychiatre, centre hospitalier universitaire de Tours
M. Jean CANNEVA Président de l'Union nationale des amis et familles de malades
psychiques
Mme Aude CARIA Psychologue, responsable de la Maison des usagers du centre
hospitalier de Sainte Anne
Mme Marie-Claude CATHELINEAU Secrétaire de la commission nationale "fonction publique
hospitalière"
du Syndicat national des psychologues
Mme Christine CHAN-CHEE Chargée de mission à l'Institut national de veille sanitaire
(INVS)
M. Jean CHAPELLET Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de
Provence Alpes Côte d'Azur
Mme Véronique CHARON Directrice de l'Institut de formation en soins infirmiers de
Peray Vaucluse
M. Jean-Luc CHASSAGNOL Directeur du centre hospitalier de Sainte-Anne
Dr René CLEMENT Psychiatre, centre hospitalier Sainte Marie de Rodez
Dr Philippe CLERY-MELIN Psychiatre, clinique médicale du Château de Garches
Mme Bérangère CROCHEMORE Présidente de l'intersyndicale autonome de médecine générale
(ISNAR)
Pr Jean-Marie DANION Psychiatre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg
Pr Anne DANION-
GRILLAT Pédopsychiatre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg
M. André DARBAS Infirmier et directeur de l'association des lieux de vie essoniens
(ALVE)
M. Jean-Marie DELARUE Contrôleur général lieux privatifs de liberté
M. Luc DELRUE Fédération des personnels des services publics et de santé -
Force Ouvrière
M. Jean-Jacques DELUCHEY Directeur d'un centre d'hébergement et de réinsertion sociale
en Seine Saint Denis
M. Claude D'HARCOURT Directeur de la direction de l'administration pénitentiaire
Dr Diane DINGLI Psychiatre
Dr Patrice DOSQUET Directeur à la HAS
M. Christian DUBOSQ Directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation de Haute
Normandie
Dr Bernard DURAND Président de l'association Croix Marine
Dr Laurent EL GHOZI Médecin urgentiste, Maire adjoint de Nanterre
Dr Xavier EMMANUELLI Ancien secrétaire d'Etat, président du Samu social à Paris
Dr Pierre FARAGGI Psychiatre, centre hospitalier de Cadillac
M. Francis FELLINGER Président de la Conférence des présidents de CME de CHG
71
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
M. Hugues FELTESSE Délégué à la défenseure des enfants
Mme Claude FINKELSTEIN Présidente de la Fédération nationale des associations
d'usagers en psychiatrie (FNAP-PSY)
M. André FLAJOLET Député du Nord Pas de Calais, auteur du rapport "Les
disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire"
M. Michel FLORENTIN Délégué interministériel adjoint à la Ville
M. Denis FRECHOUX Représentant le Président de la Conférence des directeurs de
centre hospitalier
Dr Jean FURTOS Directeur de l'Observatoire national des pratiques en santé
mentale et précarité (ORSPERE), centre hospitalier Le Vinatier
Dr Dominique GALLARD Médecin, conseiller technique auprès du Directeur de
l'Administration pénitentiaire
Dr Bertrand GARNIER Vice président du Syndicat des psychiatres d'exercice public
Mme Françoise GAUNET-
ESCARAS Maire adjoint de Marseille
Dr Dominique GENOUD Médecin de santé scolaire en Haute Savoie, Rectorat de
Grenoble
Dr Nicolas GEORGIEFF Psychiatre, centre hospitalier Le Vinatier
M. Patrick GOHET Délégué interministériel aux personnes handicapées
M. Eric GRAINDORGE Directeur du centre hospitalier de Paul Guiraud - Villejuif
Dr Hervé GRANIER Représentant du Syndicat national des psychiatres privés
M. Tim GREACEN Chargé de recherche au laboratoire de recherche du centre
hospitalier Maison Blanche
M. Jérôme GUEDJ Vice-président du Conseil général de l'Essonne
Dr Françoise GUEDJ Chef de service du centre psychiatrique d'orientation et
d'accueil au centre hospitalier de Sainte Anne
M. Xavier GUENSER Union nationale des syndicats autonomes - Santé et sociaux
Dr Yvan HALIMI Président de la Conférence des présidents de CME de centres
hospitaliers Spécialisés
Dr Marc HAYAT Représentant de la Conférence des présidents de CME des
établissements de santé privés à but non lucratif (SPASM)
M. Jacques HOUVER Cadre socio-éducatif, centre hospitalier Le Vinatier
Mme Susannah HOWARD Institut national pour la santé mentale, Angleterre
Dr Elisabeth HUBERT Ancien ministre, Présidente de la Fédération Nationale
d'hospitalisation à domicile
Mme Emmanuelle JEAN Chef de mission sur les affaires européennes à la Direction
Générale de la Santé
Pr Claude JEANDEL Gériatre, centre hospitalier universitaire de Montpellier
M. Paul JEANNETEAU Député de Maine et Loire
Mme Danielle JOURDAIN-
MENNINGER Inspectrice générale des affaires sociales
M. Michel-
Léopold JOUVIN Directeur du centre hospitalier de Jury les Metz
M. Philippe JUVIN Maire de la Garenne-Colombes
Dr Serge KANNAS Directeur de la Mission nationale d'appui en santé mentale
Dr Vassilios KAPSAMBELIS Président de l'Association de santé mentale du 13ème Paris
72
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Pr Viviane KOVESS-
MASFETY Professeur en épidémiologie, fondation MGEN
Pr Christophe LANCON Psychiatre, Assistance Publique -Hôpitaux de Marseille
Mme Maryse LEPEE Secours Catholique
M. Jean-Marie LE GUEN Député et adjoint au maire de la ville de Paris, chargé de la
Santé Publique et des relations avec l'Assistance Publique -
Hôpitaux de Paris
Pr Marion LEBOYER Psychiatre, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, hôpital A.
Chenevier
Dr Denis LEGUAY Psychiatre, centre hospitalier CESAME à Angers
Dr Olivier LEHEMBRE Fédération Française de psychiatrie
Dr Raymond LEMOINE Directeur de la certification et des évaluations des pratiques
professionnelles HAS
Mme Anne-Laure LEPORI Vice présidente de l'Association nationale des étudiants en
médecine de France
Dr Alain LOPEZ membre de l’IGAS
M. Roland LUBEIGT Président de l'Association des établissements de santé mentale
(ADESM)
M. Pierre MALGOUVRES Infirmier, Cabinet infirmier Saint-Alban
Mme Marie-Claude MARMILLOUD Coordinatrice du réseau handicap psychique de l'Isère (RHéPI)
M. Gérard MASSE Psychiatre, Président de la CME du centre hospitalier de Sainte
Anne et ancien président de la Mission nationale d'appui en
santé mentale
Dr Pierre MICHELETTI Directeur de Médecins du monde
Dr Vincent GIRARD Psychiatre, responsable de l'équipe mobile de psychiatrie
précarité à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille
M. Kerstin BACK-
MOLLER Directeur de l'Education, Université d'Aarhus, Danemark
Pr Marie-Rose MORO Pédopsychiatre, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris,
Hôpital Avicenne
Dr Christian MULLER Psychiatre, centre hospitalier Lille Métropole
Dr Maurice NEGRE Médecin, Hôpital Sainte-Marie de Nice
M. Alain NICOLET Vice-Président de l'UNCPSY
Dr Bernard ODIER Représentant de la Conférence des présidents de CME
des établissements de santé privés à but non lucratif (SPASM)
Dr Catherine PAULET Psychiatre, Assistance Publique -Hôpitaux de Marseille et
présidente de l'association des secteurs de psychiatrie en milieu
pénitentiaire
Dr Jean-Claude PENOCHET Secrétaire général du Syndicat des psychiatres des hôpitaux
Dr Sylvie PERON Gériatre, Présidente de la CME du centre hospitalier V.
Dupouy d'Argenteuil
Dr Dominique PETON-KLEIN Directeur de projets sur les soins aux détenus, Direction de
l'hospitalisation
et de l'organisation des soins
M. Bruno PIGAUX Directeur d'Etablissement de la Fondation Bon Sauveur
Dr Nathalie PRIETO Psychiatre, Cellule d'urgence médico-psychologique de Lyon
Mme Nadine PRIGENT Fédération de la santé et de l'action sociale - CGT
73
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Dr Fabien QUEDEVILLE Président du Syndicat national des jeunes médecins
généralistes
Dr Richard RECHTMAN Psychiatre et directeur de l'Institut Marcel Rivière
Mme Catherine RICHARD Chargée de mission à la Délégation Interministérielle à la Ville
Dr Michaël ROBIN Chef de service de psychiatrie générale au CH de Charcot
Dr Jean-Luc ROELANDT Psychiatre, Directeur du Centre collaborateur de
l'Organisation mondiale de la santé (CCOMS)
Mr François ROMANEIX Directeur général de la HAS
Pr Frédéric ROUILLON Psychiatre, centre hospitalier de Sainte Anne
Dr Roger RUA Secrétaire général du Syndicat des médecins libéraux
Pr Peter RYAN Professeur au Royaume-Uni
Dr Roger SALBREUX Psychiatre – secrétaire général du conseil national handicap,
président de l’association scientifique de psychiatrie
institutionnelle
Dr Jean-Claude SAMUELIAN Représentant le Président de la Conférence des présidents de
CME de centres hospitaliers universitaires
M. Olivier SCHMITT Représentant du Syndicat national des psychiatres privés
Pr Daniel SECHTER Psychiatre, centre hospitalier universitaire de Besançon,
Président du Collège national universitaire de psychiatrie
Mme Hélène STROHL Présidente du Groupe national d’évaluation de la loi de 1990,
inspectrice générale des affaires sociales
Dr Norbert SKURNIK Psychiatre, centre hospitalier de Maison Blanche,
représentant de la Coordination médicale hospitalière (CMH)
Dr Eric TANNEAU Représentant du Syndicat des Médecins libéraux
Dr Roland TEBOUL Pédopsychiatre, centre hospitalier de Ville Evrard,
membre de l'Association des psychiatres d'inter-secteurs
infanto juvéniles (API)
Dr Dolorès TORRES Chef de service de psychiatrie, centre hospitalier E. Toulouse
M. Maurice TOULLALAN Directeur du centre hospitalier V. Duruy d'Argenteuil
M. Olivier VERAN Président de l'Intersyndicat national des internes des hôpitaux
Dr Gilles VIDON Psychiatre, centre hospitalier d'Esquirol
M. Albert VUAGNAT Chargé de mission à l'Agence technique de l'information sur
l'hospitalisation
Mme Françoise WEBER Directrice générale de l'Institut Veille Sanitaire
Mme Stéphanie WOOLEY Présidente de l'association France Dépression
M. Michel ZINETTI Service Santé mentale de Trieste, Italie
Ont été auditionnés :
Les organisations syndicales de salariés : CGT - CFDT - CGT.FO - UNSA - CFTC - SUD - CFE CGC
Le groupe de travail réuni à l'initiative de monsieur JOUVIN, Directeur du Centre hospitalier de Jury-les-Metz
74
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
75
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Annexe 5 : Santé mentale : éléments statistiques
1. LA MORBIDITE PSYCHIATRIQUE, DES DONNEES DE PREVALENCE.
Les études de prévalence menées en France ont porté souvent sur des populations spécifiques
(RMIstes et sans domicile fixe, jeunes, salariés d’entreprises) ou sur une ou plusieurs régions. Elles
ont permis ainsi de montrer que les pathologies psychiatriques variaient fortement en fonction de
données sociodémographiques ou économiques comme l’âge, le sexe, le statut matrimonial, les
revenus, le niveau d’études ou les professions et catégories socioprofessionnelles (PCS).
Il existe peu d’études en France menée en population générale permettant d’estimer la
prévalence (une année donnée) au niveau national des principales pathologies psychiatriques. Il
existe quelques enquêtes permettant d’estimer la prévalence des troubles les plus fréquents comme
les troubles dépressifs ou les troubles anxieux.
Il n’existe aucune étude permettant d’estimer la prévalence de pathologies à basse
prévalence comme les psychoses délirantes chroniques (dont la schizophrénie), ou les troubles
bipolaires.
Selon les groupes de travail mis en place à l’occasion de la préparation de la loi de santé
publique 2005 (GTNDO-2003), la prévalence vie entière des troubles bipolaires serait de l’ordre de
1.2 % en population générale adulte et celle des troubles psychotiques délirants serait de l’ordre de
1% en population générale adulte, la schizophrénie représentant la moitié, voir le tiers, de ces
troubles psychotiques délirants.
Les enquêtes SMPG (santé mentale en population générale) réalisées par le CCOMS-Lille
avec la Drees sont des enquêtes par quota menée en population générale (personnes âgées de plus
de 18 ans vivant à domicile) avec interview en face à face à l’aide du MINI. Selon celles-ci, les
prévalences vie entière en France seraient pour les troubles de l’humeur avec épisode maniaque de
1.6% et pour les syndromes d’allure psychotique de 2.8%.
a) Les troubles anxieux et les troubles de l’humeur. Prévalence à 12 mois
ª L’enquête ESEMED-2002.[EuropeanStudyofEpidémiologyofMentalDisorders].
Echantillon obtenu par tirage aléatoire de numéros téléphoniques.
2894 personnes interrogées en face à face à domicile par enquêteurs formés à l’utilisation
de l’outil WMH-CIDI-2000 – Taux de réponse 46% en France.
Troubles dépressifs : épisode dépressif majeur (EDM), dysthymie, troubles bipolaires I et II
ou subthreshold bipolar disorder
Troubles anxieux : agoraphobie, Etat de stress post-traumatique (ESPT), phobie sociale,
phobie spécifique, trouble anxieux généralisé (TAG), trouble panique
Troubles du contrôle des impulsions : intermittent explosive disorder, oppositional défiant
disorder, troubles des conduites, troubles du déficit de l’attention et hyperactivité
Dépendance ou abus de substances : abus d’alcool ou de drogues avec ou sans dépendance
76
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Tableau 1 : Prévalence (%) sur les douze derniers mois des troubles WMH-CIDI/DSM-IV Enquête
ESEMed 2002
Pays Troubles
anxieux Troubles de
l’humeur
Troubles du
contrôle des
impulsions
Dépendance ou
abus de
substances
Au moins un
trouble
Belgique 6.9 6.2 1.0 1.2 12.0
France 12.0 8.5 1.4 0.7 18.4
Allemagne 6.2 3.6 0.3 1.1 9.1
Italie 5.8 3.8 0.3 0.1 8.2
Pays Bas 8.8 6.9 1.3 3.0 14.9
Espagne 5.9 4.9 0.5 0.3 9.2
Source : présentation de V. Kovess le 14 septembre 2008 à la commission COUTY sur la
psychiatrie.
ª Le baromètre santé 2005.
Echantillon obtenu par tirage aléatoire de numéros téléphoniques
16 883 personnes âgées de plus de 15ans interrogées au téléphone par des enquêteurs
professionnels à l’aide de l’outil CIDI-SF16 / DSM-IV. Taux de réponse 60%
Tableau 2 : Prévalence des troubles dépressifs sur les 12 mois précédant Enquête du baromètre santé
2005
%* % [IC 95%]
Episode dépressif majeur (EDM) 7.8 7.4 – 8.2
EDM léger 0.4 0.3 – 0.5
EDM moyen 4.2 3.9 – 4.5
EDM sévère 3.2 2.9 – 3.5
Trouble dépressif unique 2.9 2.6 -3.2
Troubles dépressifs récurrents 3.8 3.5 – 4.1
Troubles dépressifs chroniques 1.2 1.0 – 1.4
* Effectif global n= 16 883
b) Morbidité psychiatrique dans la population infantile. Données de prévalence.
Il n’existe pas d’enquête en population générale, à l’exception de celle menée en région PACA,
permettant d’estimer la prévalence des troubles mentaux dans la population infanto-juvénile France
entière.
ª Enquête auprès des enfants âgés de 6 à 11 ans scolarisés en région PACA.
Enquête menée auprès d’un échantillon représentatif de 2500 enfants du CP au CM2 des
écoles primaires publiques et privées dans les 2 académies d’Aix-Marseille et de Nice
100 écoles ont été tirées au sort.
3 sources d’informations : l’enfant lui-même (Dominique interactive – Valla 2000), son parent
(auto-questionnaire SDQ Goodman), son enseignant (auto-questionnaire liste de symptômes).
16
short-form ou version courte
77
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Le taux de réponse à l’enquête réunissant les questionnaires des 3 sources d’information : 54,4%
(1274 triplets).
Tableau 3 : Résultats de l’enquête PACA et comparaisons internationales
Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 à la commission « COUTY » sur la
psychiatrie.
2. L’OFFRE DE SOINS EN PSYCHIATRIE
Selon une publication de la DREES, le nombre de psychiatres était de 13767 au 1er janvier
2004, soit un nombre moyen de 22.2 psychiatres pour 100 000 habitants. Ces psychiatres
avaient leur activité principale à 41% dans le secteur public, et à 47% dans le secteur libéral.
Tableau 4 : Répartition des psychiatres selon leur secteur d’activité principale Année 2004 - Source
DREES
%
Hôpital public 41
Privé PSPH 5
Privé 1
Cabinet libéral 47
Autres 7
Total 100
Le nombre de lits d’hospitalisation complète était en 2006, tous types d’établissements
confondus de 57 784 soit 91,7 lits d’hospitalisation complète pour 100 000 habitants (source
SAE 2006). Cette information est à relativiser car l’offre de soins en psychiatrie est très diversifiée
en France, le secteur ambulatoire et libéral s’étant largement développé.
Table: Comparison of parent SDQ mean scores and standard deviations for French, U.K. and U.S. children aged 4-11
years
France (6-11 y)
n=1339 U.K. (5-10 years)
n= 5855 U.S.* (4-10 years)
n=4843 France vs. U.K
p France vs. U.S.
p
Total difficulties 8.9(8.6-9.2) 8.6(8.4-8.7) 7.3(7.2-7.5) 0.02 <0.0001
Emotional symptoms 2.1(2.0-2.2) 1.9 (1.8-1.9) 1.5(1.4-1.5) <0.0001 <0.0001
Conduct problems 1.7(1.6-1.8) 1.6(1.5-1.6) 1.3(1.3-1.4) NS <0.0001
Hyperactivity/inattention 3.3(3.2-3.5) 3.6(3.5-3.7) 3.1(3.0-3.1) <0.0001 <0.0001
Peer problems 1.8(1.7-1.9) 1.4(1.3-1.4) 1.4 (1.3-1.4) <0.0001 <0.0001
Pro-social behavior 8.2(8.1-8.3) 8.6(8.5-8.6) 8.6(8.5-8.6) <0.0001 <0.0001
Impairment 0.4(0.3-0.5) 0.3(0.2-0.3) 0.3(0.2-0.3) <0.0001 NS
78
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Tableau 5 : Offre hospitalière de soins en psychiatrie en France secteur public et secteur privé
confondus.
Équipement psychiatrie
générale psychiatrie
infantojuvénile TOTAL remarque
Nombre de lits hospit. complète 55 701 2 083 57 784 source : SAE 2006 tous
statuts d'établissements
Nombre de places d'hospit. de
jour et de nuit 17 797 8 930 26 727 source : SAE 2006 tous
statuts d'établissements
Equipement des secteurs
Nombre de lits sectorisés 37 321 1 512 38 833 RAS 2003 (rapport
d'activité des secteurs)
Nombre de places sectorisées 13 725 6 036 19 761 RAS 2003
Nombre de CMP 2 070 1 047 3 117 RAS 2003
dont, ouverts >=5/sem 66% 99% 1 RAS 2003
Nombre de CATTP 1 187 634 1 821 RAS 2003
Nombre d'hôpitaux de jours 1 203 614 1 817 RAS 2003
Source : communication de la DHOS – Novembre 2007
Des comparaisons internationales montrent que la France, pour le nombre de psychiatres
par habitants, est loin d’être en situation défavorable. Source : communication de V. Kovess le 14 septembre
2008 à la commission « COUTY » sur la psychiatrie
Pour ce qui concerne le nombre de pédopsychiatres pour 100 000 habitants, la France
n’est plus en situation aussi favorable (1.9 pédopsychiatre) alors que l’on compte 3.9
pédopsychiatres pour 100 000 habitants en Finlande, 3.3 en Suède, 2.6 au Danemark, 2 en Grande-
Bretagne. L’Allemagne compte 1.3 pédopsychiatre pour 100 000 habitants, le Portugal 1.2.
Taux de pédopsychiatres en Europe (2003)
3,9
3,3
2,6
2
1,9
1,3
1,2
United Kingdom
Slovakia
Slovenia
Sweden
Portugal
Poland
Netherlands
Malta
Latvia
Luxembourg
Lithuania
Italy
Ireland
Hungary
Greece
France
Finland
Spain
Estonia
Denmark
Germany
Czech Republic
Cyprus
Belgium
Austria
Whole country
United Kingdom
Slovakia
Slovenia
Sweden
Portugal
Poland
Netherlands
Malta
Latvia
Luxembourg
Lithuania
Italy
Ireland
Hungary
Greece
France
Finland
Spain
Estonia
Denmark
Germany
Czech Republic
Cyprus
Belgium
Austria
Whole country
Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 à la commission « COUTY » sur la
psychiatrie.
Toutefois la situation française se caractérise par de très fortes disparités régionales
ou départementales dans l’offre de soins de psychiatrie.
79
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Tableau 6 : Disparités géographiques de la densité médicale des psychiatres en France - 2006
Minimum Maximum
Nombre de psychiatre p. 100 000 hab.
par régions 12 37
- libéraux 3 20
- salariés 8 17
Nombre de psychiatre p. 100 000 hab.
par départements 10
(Eure et Loire) 94
(Paris)
Source : communication de la DHOS – Novembre 2007
Selon une publication de la DREES de novembre 2005 s’appuyant sur le répertoire ADELI
de 2004, si un psychiatre couvre en moyenne une population de 4500 habitants, cette couverture
varie dans un rapport de 1 à 10 entre les départements les moins biens couverts (la Mayenne, le
Pas-de-Calais et la Guadeloupe) avec plus de 10 000 habitants par médecin, et Paris qui compte
1063 habitants pour un psychiatre. Ces disparités géographiques s’accompagnent de déséquilibres
dans la répartition des psychiatres entre les secteurs privés et publics avec une relative désaffection
pour l’hôpital public.
Tableau 7 : Postes de praticiens hospitaliers vacants – Novembre 2007
Postes de PH Plein temps Temps partiel Remarque
Postes budgétés 5 285 1 369
Postes occupés 4 147 926
Postes réellement vacants 1 138 443 non occupés à titre transitoire
% 22% 32% Potentiel de candidats en liste d'admission par
rapport aux postes publiés: 0,7
Source : communication de la DHOS – Novembre 2007
Des disparités géographiques existent également dans l’offre hospitalière proposée à la
population en matière de soins psychiatriques. Ainsi selon la publication de la DREES datant de
novembre 2005, la densité nationale moyenne était en 2003 de 140 lits et places d’hospitalisation à
80
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
temps partiel pour 100 000 habitants. Elle variait dans un rapport de 1 à 4. Certains départements
apparaissent moins dotés que la moyenne à la fois en psychiatres libéraux et du point de vue de
l’offre hospitalière. C’est le cas des départements d’outre-mer et du Nord de la France.
Tableau 8 : Disparités géographiques de l’offre de soins en psychiatrie
81
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
3. DES DONNEES D’ACTIVITE EN PSYCHIATRIE
Activité hospitalière.
Activité des établissements Psy générale Psy infanto-juvénile Remarques
Entrées 608 627 21 738 source : SAE 2006 tous
statuts d'établissements
Journées 18 223 802 424 778 source : SAE 2006 tous
statuts d'établissements
DMS 30 19,50 source : SAE 2006 tous
statuts d'établissements
Activité des secteurs
File active totale 1 228 495 464 000 Rapport d’activité de
secteur (RAS) 2003
File active exclusivement
ambulatoire 836 376 4 085 900 RAS 2003
Nombre de patients pris en charge
à temps complet dans l'année 311 000 12 872 RAS 2003
Nombre de patients hospitalisés
en HC dans l'année 301 925 8 999 RAS2003
Journées hospitalisation complète 12 284 495 323 367 RAS 2003
DMS 41 36 RAS 2003
Total consultations étab.
sectorisés 8 994 628 4 145 485 RAS 2003
Consultations CMP 6 194 579 3 644 610 RAS 2003
Journées Hosp. de jour et de nuit 2 788 616 1 470 306 RAS 2003
Journées de CATTP 1 664 848 524 424 RAS 2003
Source : communication de la DHOS – Novembre 2007
Tableau 9 : Rapports d’activité des secteurs de psychiatrie – 2003
Psychiatrie générale Psychiatrie infanto-juvénile
Délai d'attente pour
un 1er RV en CMP Consultation
avec un médecin Entretien avec un
autre professionnel Consultation
avec un médecin Entretien avec un
autre professionnel
<7 jours 12,50% 60,20% 4,90% 13,20%
7 à 14 jours 26,90% 19,40% 8,00% 17,50%
15 à 29 jours 36,10% 7,40% 24,00% 22,40%
30 à 90 jours 21,00% 5,30% 41,10% 22,60%
>= 3 mois 1,90% 0,90% 16,60% 9,50%
NR 1,60% 6,80% 5,40% 14,60%
Source : communication de la DHOS – Novembre 2007
82
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Les affections de longue durée.ALD 23
Les affections psychiatriques de longue durée (ALD23) comprennent les psychoses
(schizophrénies, troubles schizo-affectifs et troubles délirants persistants), les troubles de l’humeur
récurrents ou persistants, les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement
durant l’enfance (retard mental, autisme,…), les troubles névrotiques sévères et les troubles graves
de la personnalité et du comportement.
Celles-ci étaient en 2004 en 4ème position en termes de fréquence dans le dispositif des
affections de longue durée (ALD)17 du régime général de l’assurance maladie (y compris les
sections locales mutualistes) avec 900 000 personnes.
Mais avant 45 ans, ces affections sont de loin la première cause d’ALD.
Chez les enfants (0-14 ans), les affections psychiatriques de longue durée étaient la 1ère
cause d’ALD (30.9% chez les garçons et 22.1% chez les filles). Les principales
maladies étant le retard mental, les trisomies et les troubles envahissants du
développement dont l’autisme.
Chez l’adulte jeune (15-44 ans) les affections psychiatriques (troubles spécifiques de la
personnalité, schizophrénie,…) sont toujours au 1er rang des ALD (33.9% chez les
garçons et 29.9% chez les filles) loin devant la 2ème cause d’ALD (le diabète 9.2% chez
les garçons et 12.3% les tumeurs malignes chez les filles).
Le remboursement annuel moyen pour les personnes en ALD23 était en 2004 de 9 200
euros (5 900 euros pour le diabète et 26 500 pour l’hémophilie)18.
Il existe une importante disparité géographique du taux des ALD et notamment des
ALD23. Pour les affections psychiatriques on observe une corrélation entre le taux d’ALD23
et l’offre de soins départementale (densité de psychiatres et de lits d’hospitalisation)19.
Consultations médicales.
Dans l’enquête permanente sur la prescription médicale de la société IMS-Health, entre le
1er septembre 2005 et le 31 aout 2006, les troubles mentaux représentaient, dans la classe d’âge des
17
Pratiques et organisation des soins .
18
Points de repère – octobre 2006 numéro 3
19
Points de repère – n°1 – aout 2006.
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25 – 64 ans, 16% chez les hommes et 18% chez les femmes des motifs de recours ou de diagnostics
pour 100 séances chez un médecin libéral (4ème motif).
Dans l’enquête décennale santé de l’INSEE menée en 2003 en population générale,
1 200 000 personnes (2%) déclaraient avoir consulté un psychiatre, un psychologue ou un
psychanalyste pendant la durée de l’enquête (8 semaines). Le nombre moyen de consultation est
voisin de 2. Neuf personnes sur 10 n’ont rencontré qu’un seul de ces professionnels20.
L’enquête ESEMeD menée en 2000 au niveau européen montre également que le premier recours
aux soins pour des pathologies psychiatriques (WMH-CIDI) est le médecin généraliste dans tous
les pays. Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 à la commission « COUTY » sur la psychiatrie.
La France présente toutefois une spécificité avec le plus faible ré-adressage du médecin généraliste
vers le système spécialisé en psychiatrie pour les troubles de l’humeur (p<0.001) et les troubles
anxieux. Les différences observées avec les autres pays pour la dépendance ou abus de substance
ne sont pas statistiquement significatives. Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 à la
commission « COUTY » sur la psychiatrie.
4. PLANIFICATION DES SOINS, UNE APPROCHE DES BESOINS EN SANTE
MENTALE ET PSYCHIATRIE
Dans un objectif de planification une recherche a été réalisée dans 4 régions françaises en
2004-2005. Cette recherche comprenait une enquête en population réalisée par interview
téléphonique sur un échantillon aléatoire de 5000 personnes en moyenne. Les taux de réponse ont
oscillé entre 55 et 65% suivant les régions. Différents instruments ont été utilisés dont le SF36
(mesure de la qualité de vie) et le CIDI-SF (DSM-IV, troubles anxieux, troubles dépressifs et
problèmes d’abus de substances).
Un besoin de soins en santé mentale a été défini comme une expression de la détresse
psychologique, des difficultés dans la vie quotidienne dues à un problème de santé mentale, le fait
d’avoir manqué une ou plusieurs journées de travail pour un problème de santé mentale, la
présence d’un diagnostic des problèmes les plus fréquents en population générale (dépression,
anxiété ou problèmes avec les substances associés ou non à de la détresse et à une gêne modérée),
ou la présence de plus d’un diagnostic mais dans des catégories de troubles identiques. Cet
ensemble de problèmes a été considéré comme relevant du système de soins de première ligne
(médecin généraliste, psychologue ou psychothérapeute).
Un besoin de soins en psychiatrie a été traduit par l’existence d’une comorbidité entre 2
familles différentes de diagnostics DSM-IV ou un diagnostic psychiatrique avec un retentissement
sévère dans la plupart des domaines de la vie. Cet ensemble de problème a été considéré comme
relevant de la psychiatrie, libérale ou publique.
Ainsi définis, 20% de la population présenterait des besoins de soins en santé mentale alors que 3
à 7 % aurait un besoin de prise en charge psychiatrique. Cette recherche montre cependant
qu’il existe de grandes disparités géographiques des besoins et que ceux-ci ne recouvrent pas
toujours celles observées dans l’offre de soins.
Besoins de soins en santé mentale en Ile de France : deux territoires ont des besoins élevés
et deux des besoins moyens. On note que sauf pour Paris, le Val de Marne et la Seine et Marne, les
densités ne correspondent pas aux besoins en particulier en Seine Saint Denis où les besoins sont
les plus élevés et la densité la plus faible.
20
Etudes et résultats – DREES- n° 533 novembre 2006.
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Besoins de soins en psychiatrie en Ile de France : 8,5% des personnes interviewées, soit 457
personnes, ont un besoin de soins en psychiatrie. La moyenne se situe entre 7,5% et 9,5%. Deux
territoires de santé et huit territoires de proximité sont concernés par une prévalence élevée. A noter
des disparités importantes dans certains territoires de santé comme les Hauts de Seine où le nord
est à fort besoin, ou encore le Nord Ouest dans l’Essonne, l’Est des Yvelines ainsi que le Nord de
Paris. Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 à la commission « COUTY » sur la psychiatrie.
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