Bulletin d'adhésion au Comité de Défense de l'Hôpital et de la Santé d'Albi (CDHSA)
Nom:____________________
Prénom:_________________
Courriel:___________________@_____________
Adresse: ville:________________
Téléphone portable:________________
domicile:________________
Rue: ____________
Code postal: ___________
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Cotisation 2010: Annexer un chèque de 5 € à l'ordre du CDHSA
Adresse: CDHSA Dr J Scheffer 56 chemin de Puech Petit Albi 81 000
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Cotisation 2010: Annexer un chèque de 5 € à l'ordre du CDHSA
Adresse: CDHSA Dr J Scheffer 56 chemin de Puech Petit Albi 81 000