Analyse du Dr Béatrice Vilamot.
Le projet Bachelot prévoit une carte hospitalière laminée et appauvrie
Le projet de loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire sera présenté au Sénat le 12 mai.
Il fait partie d’un plan pour réduire la part de l’hospitalisation publique en France afin de diminuer l’engagement de l’Etat dans la prise en charge des besoins de santé.
Pour forcer les hôpitaux à abandonner des spécialités et à fermer des services, le gouvernement utilise des pressions financières et met en place une réforme profonde du fonctionnement de l’hôpital.
Dans un premier temps, en 2007, l’Etat commence par supprimer le budget global et demande aux hôpitaux de régler la note. Instantanément, 90% des hôpitaux se retrouvent en déficit. Soulignons que le montant de la totalité du déficit de tous les hôpitaux français en 2007 était équivalent à celui de l’argent versé par l’Etat à Bernard Tapie, au terme de la procédure d’arbitrage concernant le Crédit Lyonnais (350 millions d’euros).En agissant ainsi, l’Etat fait en sorte que les hôpitaux français deviennent un problème, alors que, pour la population, ils sont une solution. (cf. Encadré 1)
Dans un deuxième temps, à partir de 2008, l’Etat applique à 100% le nouveau mode de financement, la tarification à l’activité, alors que dans les autres pays d’Europe, la part de la tarification à l’activité ne dépasse jamais 50% du budget hospitalier. Le passage à la tarification à l’activité entraîne une baisse de 30% des recettes des hôpitaux. Le déficit des hôpitaux s’accroît. (cf. Encadré 2)
Puis, l’Etat impose aux hôpitaux d être tous à l’équilibre budgétaire d’ici 2012.
Les hôpitaux ont déjà fait les économies qu’ils pouvaient faire sur les dépenses d’investissement et de fonctionnement. Durant des années, ils ont réduit leurs coûts, avec succès, puisque la part des dépenses de l’assurance maladie consacrées à l’Hôpital public a diminué de 42% à 34% en 20 ans. Les hôpitaux n’auront comme solution que de diminuer les dépenses de personnel qui représentent 70% de leur budget.
Pour arriver à l’objectif fixé par l’Etat, il faudra supprimer 20 000 emplois dans les hôpitaux français. Cette suppression d’emplois entraînera la fermeture de centaines de services puisqu’il faut des soignants pour soigner.
Le projet Bachelot arrive à point nommé pour faire croire aux Français que l’offre de soins
publique sera maintenue. En réalité, elle sera drastiquement réduite.
Le patient devra faire des kilomètres pour aller chercher les spécialistes dans d’autres villes. Avec les communautés hospitalières de territoire, les services hospitaliers seront dispersés sur tout le territoire (un département ou une moitié de département). Le patient n’aura pas forcément accès à toutes les spécialités dans l’hôpital de sa ville.
Le patient devra payer plus. Avec les groupements sanitaires, sur tout le territoire, certaines spécialités n’existeront plus qu’en secteur privé. Le patient ne sera plus sûr de pouvoir accéder à des consultations et des interventions sans dépassements d'honoraires pour toutes les spécialités. Il ne sera plus assuré de ne pas faire l’avance des frais.
Le patient devra être rentable : l’hôpital deviendra une entreprise avec un patron, le directeur y détiendra tous les pouvoirs. L’objectif sera donc la rentabilité. Les médecins seront ses employés qu’il pourra licencier à tout moment s’ils s’occupent trop bien de malades peu rentables.
Avec la mise en place du directoire à la tête de chaque hôpital et la transformation du Conseil d’administration en conseil de surveillance, face au pouvoir gestionnaire, il n’y aura plus aucun contre pouvoir :
- ni médical : Or les médecins hospitaliers ont eu, jusqu’à présent, pour principe fondamental d’assurer la qualité des soins pour tous les patients, sans discrimination, et donc sans trier les patients selon qu’ils rapportent de l’argent à l’hôpital ou non.
-ni des Elus : Or, les élus locaux sont très attachés à garantir l’égal accès à des soins de qualité pour la population locale.
La réforme Bachelot fait sauter deux verrous de protection de la santé des citoyens français. (cf. Encadré 3)
Au final, les spécialités « rentables » dans les endroits « rentables » seront récupérées par les cliniques privées, créant une situation de monopole privé, enrichissant les actionnaires des cliniques avec l’argent de la Sécurité Sociale. L’hôpital public se recentrera sur les urgences, le grand age et la dépendance et se paupérisera pour retourner à l’état d’hospice.
Tout cela, sous couvert de la qualité des soins et de la sécurité. La fermeture de services à l’hôpital diminuera l’offre de soins publique. Comme en Angleterre, les Français devront attendre des mois pour se faire soigner. Comme aux Etats-Unis, certains renonceront à se soigner, faute de moyens financiers, laissant leur pathologie s’aggraver et entraîner des complications qui seront beaucoup plus coûteuses, à terme, non seulement en soins, mais aussi en incapacités de travail, transitoires ou définitives. Comme au Japon, où 250 services hospitaliers ont été fermés depuis 4 ans, les cas de décès pour défaut de prise en charge se multiplieront. Près de Kobe, par exemple, un homme gravement blessé dans un accident de vélo est mort dans une clinique après avoir été refusé par 14 hôpitaux.
De plus, la réforme propose deux cadres d’exercice aux, praticiens hospitaliers, statutaire et contractuel. Cette modification du statut sera, elle aussi, préjudiciable à la qualité des soins. Le cadre statutaire avec part variable fait référence à la tarification à l’activité.
La tarification à l’activité déclare, de façon profondément choquante, par exemple, plus rentable, donc préférable, (« bien gérer, c’est bien soigner » Roselyne Bachelot) d’amputer un diabétique plutôt que de le soigner médicalement, lors d’une hospitalisation plus prolongée, sans acte opératoire. Aux Etats-Unis, les diabétiques ont deux fois plus d’amputations, de cécité et de dialyse qu’en France. Ce n’est plus « travailler plus pour gagner plus, mais amputer plus pour gagner plus. »
Si l’on veut avoir une idée de l’avenir que l’Etat Français réserve à ses hôpitaux, on peut consulter le rapport du Conseiller social de l’Ambassade de France au Royaume Uni, en annexe du Rapport Larcher. Au terme « d’un exercice de régulation budgétaire d’une rare violence » 36 hôpitaux restaient en déficit, 18 ont été considérés comme « sauvables » et ont bénéficié d’un délai. Les 18 autres ont, soit été fermés, avec vente des locaux, soit restructurés, avec fermeture de services, déplacement de personnel, licenciement de personnel (23 000 emplois supprimés). Le rapporteur conclut : «l’exemple anglais peut être une boite à idées fort intéressante pour affronter les problèmes similaires que nous rencontrons avec les hôpitaux publics français. » La politique hospitalière menée ces dernières années par l’Etat et le projet Bachelot nous montrent qu’il a été entendu. (Encadré 4)
Laissons le mot de la fin à Nicolas Sarkozy : « Beaucoup des valeurs de notre société se retrouvent de façon aigue à l’hôpital. »Toute la question est de savoir quelles valeurs nous voulons pour notre société. La réforme de l’hôpital ne concerne pas seulement l’hôpital, mais tous les Français.
Le projet Bachelot est une déclaration de guerre aux hôpitaux français.
Il nie les valeurs de solidarité, de non discrimination, de dévouement du service public. Il s’oppose à l’un des principes fondateurs de la Sécurité Sociale : « L’égal accès aux soins pour tous ». Ce que l’Etat Français a fait au sortir de la deuxième guerre mondiale, alors que ses finances étaient exsangues, il devrait y renoncer en 2009, le sacrifier au nom de la prétendue valeur « rentabilité » ? Si l’on ne réagit pas, après le passage du Tsunami Bachelot, en 2012, des centaines de services hospitaliers, jugés non rentables, auront disparu, mais « non rentables » pour qui ? Pour l’hôpital. Mais l’hôpital ne fonctionne pas pour lui, l’hôpital est au service de la population.
« Une guerre idéologique oppose les quantificateurs, avec leur prétention croissante à régenter l’existence humaine dans tous ses aspects, et ceux qui ne plient pas devant la dictature des nombres. Le fanatisme du chiffre, ce n’est pas la science, c’en est la grimace. » Jacques Alain Miller.
Le 19 février 2009,
Dr Béatrice Vilamot,
Chef de service d’endocrinologie diabétologie, Hôpital d’Albi.
Conseillère municipale Albi
Comité de défense hôpital patient santé Albi
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Encadré 1
Avec la suppression brutale du budget global, 90% des hôpitaux se retrouvent instantanément en déficit.
Cette situation qui parait incroyable est bien réelle et elle était tout à fait prévisible.
En 1983, le budget global est fixé une fois pour toutes. L’Etat décide de fournir, pour chaque hôpital, une enveloppe équivalente aux dépenses de l’année précédente (1982)
Pendant 24 ans : l’enveloppe est restée quasi identique d'une année sur l'autre (quelques % d'augmentation chaque année).
Pendant ce temps-là : la médecine a changé, l’hôpital a évolué :
- la durée moyenne de séjour a diminué de trois semaines à cinq jours.
- il y a eu une très forte augmentation du nombre de patients en consultation, aux urgences, en hospitalisation.
- la médecine a fait des progrès, l’hôpital a augmenté ses moyens en techniques d'investigation et en techniques de soins.
-l’Etat a attribué de plus en plus de missions de service public à l’hôpital sans contrepartie financière suffisante : médecine pénitentiaire, SAMU, accueil des plus démunis, lutte contre l’exclusion.
- il a fallu plus de personnel hospitalier pour prendre un charge tous ces patients et mettre en œuvre toutes ces techniques.
-Une succession de mesures diverses allant de la RTT à une multitude de normes aux conséquences particulièrement lourdes n’ont pas été financées à leur coût réel.
D'année en année, les dépenses ont augmenté, mais non les recettes. Chaque année, les comptes étaient équilibrés en reportant le déficit sur l’année suivante, cela s’appelait le report de charges. La dette s'est creusée, sans pouvoir rien n’y faire.
En 2008, l’Etat somme les hôpitaux de payer tous les reports de charge accumulés.
L’état aurait pu choisir de « remettre les compteurs à zéro », puisqu’il changeait les règles de financement. Ou bien, il aurait pu choisir d’étaler le remboursement sur des dizaines d’années. Il ne l’a pas fait.
Le problème de fond se situe dans la mise en demeure, faite par l’Etat Français aux hôpitaux publics, de rembourser et, de surcroît, très rapidement (d’ici 2012), une partie de l’argent nécessaire à leur fonctionnement qu’il ne leur a pas donné, mais, finalement, seulement prêté, pendant ces 24 dernières années.
En agissant ainsi, l’Etat décide sciemment de placer ses hôpitaux en situation de faillite.
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Encadré 2
La tarification à l’activité à 100% appauvrira les hôpitaux.
Dans le principe, pour chaque patient est donné selon sa pathologie, un certain nombre de points correspondant à de l’argent. En pratique, la tarification à l’activité privilégie la comptabilisation des actes techniques au détriment de l’écoute ou des examens cliniques approfondis. Elle favorise les hospitalisations courtes et les pathologies simples. C’est précisément le profil des patients pris en charge en cliniques privées et l’exact contraire des patients pris en charge à l’hôpital public.
Le rapport du Comité d’éthique de 2007(2) conclut « qu’elle conduit à considérer comme non rentables beaucoup de patients pris en charges à l’hôpital public. »
L’application du même mode de financement aux hôpitaux publics et aux cliniques privées lèsera l’hôpital.
L’hôpital public doit assurer ses missions de service public, (accueil de tous les patients sans discrimination, médecine pénitentiaire, SAMU, accueil des plus démunis, lutte contre l’exclusion, accueil des urgences 24 heures sur 24), ce qui n’est pas le cas des cliniques privées, même dans le projet Bachelot qui prévoit seulement qu’elles pourront choisir certaines missions, mais n’en n’auront nullement l’obligation.
L’hôpital public ne choisit pas ses patients à la différence des cliniques privées qui privilégient, comme c’est leur droit le plus strict, les activités rentables dans les endroits rentables. Les actionnaires des cliniques exigent un taux de rentabilité financière de 15 à 20%
L’hôpital public n’accueille pas les mêmes patients que les cliniques.
.Tous les patients qui nécessitent plus de temps pour être soignés sont « moins rentables ». Or, l’hôpital les soigne dans leur grande majorité : pathologies plus variées
(pour caractériser 80% des patients soignés dans les établissements, il faut trois fois plus de diagnostics différents à l’hôpital qu’en clinique) et diagnostics plus complexes et plus graves, (les 50 diagnostics les plus lourds représentent 70% des patients hospitalisés en public, les 50 diagnostics les moins lourds représentent 70% des patients hospitalisés en privé), 90% des urgences (un patient hospitalisé en urgence représente un surcoût de 63%.), 97% des patients atteints d’Alzheimer, 80% des patients de plus de 75 ans hospitalisés en médecine, majorité des patients les plus démunis( ils restent plus longtemps et ils présentent des pathologies plus lourdes), 90% des patients de réanimation, 100% des maladies rares, 96% des maladies psychiatriques (1 million 300 000 patients en public, 52000 en privé), 80% de la pédiatrie, 100% de la réanimation néonatale.(3)
Le personnel des Hôpitaux Publics de France est fier d’accueillir et de soigner tous ces patients. Il est très attaché à remplir toutes ses missions de service public. Il veut simplement qu’on lui donne les moyens de continuer.
D’autres différences existent entre le public et le privé (salaires des médecins hospitaliers intégrés dans les coûts, contrairement au privé, enseignement, recherche, etc.).
L’Etat est parfaitement conscient des conséquences de l’application à 100% de la tarification à l’activité puisque la Fédération Hospitalière de France, organisme rigoureux et reconnu sur le plan international, l’en a informé publiquement à plusieurs reprises |
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Encadré 3
Avec la mise en place du directoire et du conseil de surveillance, face au pouvoir gestionnaire, il n’y a plus aucun contre pouvoir :
- ni médical : au sein du directoire, le directeur est le président. Le président de la CME, élu par la CME, en est le vice-président. C’est le directeur qui nomme les 3 autres membres du directoire parmi les médecins, pharmaciens et odontologistes de l’hôpital. On peut raisonnablement prévoir qu’à moins d’être masochiste, le directeur nommera des collaborateurs ayant les mêmes analyses de la situation et les mêmes objectifs que lui. Rappelons que le Président Nicolas Sarkozy fixe ainsi la mission du directeur : « le directeur doit diriger l’hôpital en maîtrisant les ressources. »
De plus, tous les médecins de l’hôpital sont nommés et démis par le directeur. C’est la fin de l’indépendance médicale.
- ni des Elus : le conseil d’administration est supprimé, remplacé par un conseil de surveillance qui n’a plus aucun pouvoir décisionnel. Le maire n’est plus le président de ce conseil.
La réforme Bachelot fait en sorte de réduire au silence les médecins hospitaliers et les Elus locaux.
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Encadré 4.
Rapport du Conseiller social de l’Ambassade de France au Royaume Uni, en annexe du Rapport Larcher.
Ce rapport décrit comment les hôpitaux anglais ont été forcés de se restructurer.
On y lit, médusé : « dans un premier temps, amputation des crédits importante, suppression de 23 000 postes par non renouvellement des contrats temporaires et gel des recrutements, fermeture de la moitié des maternités et des services d’urgence (en 2006, fermeture de 3000 lits, mais l’essentiel portera sur 2007 et 2008), hôpitaux contraints de diminuer leur activité avec un délai minimum de temps d’attente pour être soigné de 16 semaines, imposé par l’Etat, puis « règle de la double claque », c'est-à-dire que le financement de l’année suivante est amputé du déficit, tout en devant assurer le même niveau de service. »
Le rapporteur constate que « les hôpitaux se sont livrés à une chasse frénétique aux économies ».
L’imposition irresponsable par l’Etat anglais d’un retard de soins obligatoire est particulièrement démonstrative de la philosophie qui soutend cette réforme. Les motivations et les objectifs sont strictement financiers et en complète contradiction avec la qualité des soins.
L’emploi du terme « double claque » est révélateur du mépris de l’Etat anglais pour ses hôpitaux.
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Sources :
Discours du Président de la République, 14 avril 2008, Neufchâteau.
Rapport du Comité National d’Ethique, décembre 2007.
Texte de la Fédération hospitalière de France : « Hôpital public, Etat d’alerte », disponible sur le site : www.appel-sauver-hopital.fr/
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