Non au projet de loi hôpital, patients, santé, territoires". 

Les fédérations santé de la CGT, la CFTC, FO, SUD, la CFE-CGC ainsi que l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH), la Confédération des praticiens des hôpitaux (CPH) et l'Association des médecins urgentistes de France (Amuf) 

préambule de la Constitution de 1946, aux termes duquel « la nationgarantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ». 

Gouvernance 

Création des établissements: les établissements seront créés par décret, pour les établissements ayant un ressort national, interrégional ou régional, ou par arrêté du directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) pour les établissements de taille inférieure. L'avis du Comité national ou régional de l'organisation sanitaire et sociale n'est plus requis lors de la création d'un établissement, note-t-on (qui évalue les besoins?) 

Directeur ARS--->Directeur Hôpital de référence---->Directeur Hopîtal plus petit Pour les centres hospitaliers universitaires (CHU), le directeur sera nommé par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé. Pour les autres établissements publics de santé et syndicats interhospitaliers, le directeur sera 

nommé par arrêté du directeur général du centre national de gestion (CNG), sur proposition du directeur général de l'ARS, après avis du président du conseil de surveillance 

«On aura un directeur omnipotent» 

La hausse des responsabilités du directeur appelle en toute logique un renforcement du pouvoir de la tutelle et il est légitime que le directeur général de l'ARS puisse exprimer un choix éclairé sur ceux qui devront conduire la politique régionale hospitalière", a ajouté la ministre Par dérogation, pour les établissements membres d'une communauté hospitalière de territoire (CHT) autres que l'établissement siège, le texte prévoit que le directeur sera nommé "par arrêté du 

directeur général du CNG, sur proposition du président du directoire de l'établissement siège après avis du président du conseil de surveillance de l'établissement membre"  Rôle important des hôpitaux de référence des CHT sur les affaires des petits établissements locaux 

Mais sur un ''Siège éjectable'' 

Après avis du conseil de surveillance, "le directeur peut se voir retirer son emploi dans l'intérêt du service par l'autorité investie du pouvoir de nomination et, s'il relève de la fonction publique hospitalière, être placé en situation de recherche d'affectation après avis de la commission administrative paritaire compétente, sauf en cas de mise sous administration provisoire". Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière. Ouverture du recrutement des directeurs d’établissements de soins à des cadres issus du privé ou à des médecins. 

Le directeur de l'ARS fixe les objectifs que le directeur de l'établissement doit atteindre et sur lesquels il sera jugé. 

Possibilité pour le directeur de l’ARS de décider du caractère contractuel ou statutaire du poste. 

Cette pratique est actuellement interdite par la réglementation et la jurisprudence. Dérogation législative pour autoriser un détachement de fonctionnaires sur contrat au sein de leur propre fonction publique. Il peut mettre fin aux fonctions du directeur 

Critique: une des véritables évolutions aurait été de médicaliser la fonction de Directeur. La France est un des rares pays Européen dans lesquels les hôpitaux publics ont des responsables sans aucune formation initiale médicale ou sociale:demander une médicalisation de la fonction ou de la formation de Directeur d’établissement à mon avis nécessaire.

Gouvernance au sein de l'Hôpital: Le Conseil exécutif devient le Directoire 

Le pilotage des hôpitaux publics doit être facilité par le renforcement des pouvoirs et de l’autonomie du chef d’établissement : président du directoire, le directeur se voit confier la pleine responsabilité de l’établissement de santé. Le président de la commission médicale d’établissement devient de droit vice-président du directoire. Il pourra également s’appuyer sur des chaînes de responsabilité clarifiées et des circuits décisionnels déconcentrés au niveau des pôles 

Le directoire devient l’organe exécutif. Ses pouvoirs sont renforcés. Il est présidé par le directeur assisté par un vice-président qui sera de droit le président de la CME. Le directoire ne comporte plus que 5 membres. Les 3 autres sont des membres du personnel nommés par le directeur. 

Le président du directoire dispose d'un pouvoir de nomination de tous les personnels de l'établissement, y compris les médecins. 

Il est également ordonnateur des dépenses et des recettes de l'établissement. 

Critique: 

Il s'agit de l'application des rapports Vallancien et Larcher dans toute leur brutalité. L'hôpital doit être géré comme n'importe quelle entreprise avec le même mode de gouvernance et un véritable « patron » qui a tous les pouvoirs sans aucun contrôle. Le directeur n'est responsable que devant le directeur de l'ARS. Son pouvoir est renforcé face aux médecins malgré le strapontin de vice-président offert au président de la CME. La logique de l’entreprise privée est, là encore, privilégiée puisque le directoire est présidé par le directeur de l’hôpital, qui a la pleine responsabilité de l’établissement 

Le conseil de surveillance (ancien CA) donnera "un simple avis".Le conseil de surveillance se limitant à l’orientation stratégique et au contrôle de l’établissement public de santé. Conseil de surveillance: le Maire n'est plus président d'office, place limitée prévue pour les élus 

au sein du conseil de surveillance. Ne vote plus le budget Sa composition est diversifiée, via trois collèges égaux en nombre (élus, personnels, personnalités 

qualifiée), pour mieux prendre compte la société civile, aux côtés des intérêts des territoires, des usagers et du personnel. Composition très réduite : au plus 12 membres dont seulement 4 représentants pour le personnel médical (2 désignés par la CME) et non médical (2 désignés par le CTE) Ses compétences sont recentrées sur la définition de principes, d’orientations stratégiques et sur des fonctions de contrôle Son président est élu parmi les représentant des collectivités territoriales (4) ou les personnalités qualifiées nommées par le directeur de l'ARS (4). 

Le directeur de l'ARS assiste aux séances avec voix délibérative et il peut demander l'inscription de toute question à l'ordre du jour. 

Un directeur de caisse d'assurance maladie désigné par le directeur de l'ARS assiste aux séances avec voix délibérative. 

Les compétences du conseil de surveillance sont limitées à la définition des orientations stratégiques et à des fonctions de contrôle. 

Le directeur de l'ARS contrôle de très près cette instance qui a en fait peu de pouvoir puisque tout est en fait défini par le CPOM signé entre le directeur de l'établissement et le directeur de l'ARS.
Assemblée 17 Fev: "Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle de l'établissement" 

Le conseil de surveillance délibérera sur le projet d'établissement, la convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions passées entre les universités et les centres hospitaliers régionaux, sur le compte financier et l'affectation des résultats, sur le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le président du directoire, toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des membres de son directoire ou de son conseil de 

surveillance et les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement. 

Donne un"avis", et pas une délibération, sur la politique d'amélioration de la qualité, de la sécurité des soins, de la gestion des risques et sur les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers 

 L'amendement gouvernemental instaure un "avis" du conseil de surveillance sur l'adhésion ou le retrait d'une communauté hospitalière de territoire (CHT) et d'un groupement de coopération sanitaire (GCS). Sur ce sujet aussi, les députés de l'opposition et quelques députés UMP ont insisté pour inclure cette mention. Elargissement de la composition: maximum de quinze membres, au lieu de douze initialement, et un parlementaire pourra être désigné au titre des personnalités qualifiées. Les députés ont voté à la quasi-unanimité que les élus locaux soient au nombre de cinq, représentant les collectivités territoriales et leurs groupements, et "désignés en leur sein par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales et de leurs groupements". La représentation du personnel médical et non médical sera au plus de cinq représentants. 

Un représentant sera désigné par la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico- techniques, et les autres à parité par la CME et par les organisations syndicales les plus représentatives de l'établissement (deux et deux si le nombre de cinq est retenu). 

Critique: il doit être revalorisé dans son rôle dans sa fonction et dans sa représentativité 

Directeur omnipotent avec l'ARS: 

 Mais un directeur d’hôpital devient un colosse au pied d’argile quand sa nomination et sa révocation dépendent de la seule décision du directeur de l’agence régionale de la santé. 

Le président de CME: n'a plus de pouvoir (premier vice-président du directoire) 

Le président de la CME élabore le projet médical, sous l’autorité du président du directoire, avec l’ensemble de la commission médicale, en relation avec l’équipe de direction pour tenir compte des éléments contenus dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Ce sont les chefs de pôles qui, en tant que médecins, auront la responsabilité de son application. 

Critique: il devrait être responsable de l'élaboration du projet médical, en concertation avec tous les acteurs de l'Hôpital et le Directeur devrait être responsable dela définition et de l'application du projet médical 

Le président de la commission médicale d’établissement proposera et le directeur administratif décidera, en se fondant sur des critères qui lui sont propres. 

En matière de projet médical d’établissement, les décisions reviennent in fine au directeur de l’établissement et non au président de la commission médicale d’établissement. Cela conduit à faire du directeur administratif l’arbitre des choix médicaux alors qu’il n’a jamais été formé pour cela, qu’il n’a pas de compétences particulières en ce domaine et n’a pas même vocation à en acquérir. 

Logique purement administrative qui conduira progressivement à évaluer les médecins en fonction de leur capacité à respecter les critères administratifs et financiers et non de leur capacité à innover, à créer et à répondre aux besoins sanitaires. 

Marginalisation des médecins dans cette nouvelle gouvernance; les médecins ne se sentent pas seulement salariés de leur hôpital; 

Disparition de leur indépendance professionnelle dénoncée par le Conseilde l'Ordre (trop grande centralisation des pouvoirs dans les mains des directeurs d'hôpitaux,  remise en cause de "l'indépendance professionnelle" des médecins hospitaliers, demande que des modifications soient apportées au projet pour que la Commission médicale d'établissement (CME) puisse participer à l'élaboration des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et puisse proposer des noms pour les nominations des chefs de pôle et des membres du directoire, L'Ordre souhaite aussi que le projet de loi rappelle "l'impossibilité pour le directeur d'imposer aux médecins hospitaliers des décisions contraires à l'indépendance professionnelle" et "la nécessaire conformité des contrats conclus au sein de l'hôpital avec la déontologie médicale, alerte par ailleurs sur les "effets pervers" de la tarification à l'activité (T2A) dans la gestion des ressources humaines et dans la prise en charge des patients) 

Un grand nombre de jeunes médecins, parfaitement compétents, ne vont pas vers l’hôpital public. On sait bien qu’il y a toujours eu une énorme différence, en particulier pécuniaire, entre le privé et le public. Mais, au-delà de la rémunération, si l’on venait à l’hôpital, c’est parce qu’on y faisait autre chose que dans le privé. On défendait un projet, on faisait de la formation, de la recherche, on avait une autre conception de la façon dont on allait exercer son métier au cours de sa carrière. 

Etablissements publics de santé: limitées aux "centres hospitaliers" et aux "groupements de coopération sanitaire de droit public exerçant des activités de soin soumises à autorisation". 

disparition de la dénomination "hôpital local" 

coût qui est sous-estimé, y compris aujourd’hui, malgré l’existence des MIGAC. 

Pôles d'activité chefs de pôle= super mandarins choisis par le directeur 

Le président de CME pourra également s’appuyer sur des chaînes de responsabilité clarifiées et des circuits décisionnels déconcentrés au niveau des pôles. 

Ce sont les chefs de pôles qui, en tant que médecins, auront la responsabilité de l'application du projet médical. 

Le chef de pôle se verra fixer des objectifs de résultats , en lien avec les moyens matériels et humains qui lui sont délégués. Son rôle est renforcé. 

Il dispose d'une large délégation de gestion; il a autorité sur l'ensemble des personnels médicaux 

et non médicaux du pôle. 

C'est l'accentuation des dérives déjà constatées : fuite en avant vers le productivisme, risque de 

sélection des patients pour «rentabiliser» les pôles. 

Le personnel non médical passe sous l’autorité  du responsable de pôle. 

Critique: la nomination des chefs de pôle relevait jusqu’ici d’une décision conjointe et, demain, seul le directeur signera l’arrêté de nomination. Le président de la CME pourra donner son avis, mais ce sera le directeur qui tranchera. Les élus locaux et les représentants des médecins sont 

écartés à son profit. 

''vous proposez un changement radical de gouvernance alors même que les pôles, qui reposent sur une organisation transversale de l’hôpital, n’ont pas été totalement mis en place et qu’aucune évaluation ne nous est donc proposée''. 

C'est l'accentuation des dérives déjà constatées : fuite en avant vers le productivisme, risque de sélection des patients pour «rentabiliser» les pôles. 

Le personnel non médical passe sous l’autorité  du responsable de pôle. Tels qu'ils ont été concus, c'est une logique économique qui a présidé aux regroupements des 

services et non pas une logique de complémentarité médicale correspondante aux besoins sanitaires Le travail des PH n'est plus de soigner mais de remplir des lits et de rentabiliser au mieux chaque patient (il est plus rentable d'amputer un diabètique plutôt que d'essayer de lui sauver sa jambe) 

Asphyxie financière de l'Hôpital public 

En 2009: 20 .000 postes supprimés (chiffres de la FHF), conséquences des mesures structurelles depuis 2002  Tarification à l’activité inadaptée, valorisant l’acte technique plus que l’acte médical, et minorant la prise en charge de la précarité, de la difficulté sociale, même si vous apportez sur ce sujet des correctifs dès cette année 

Critique de la T2A (tarification à l'activité) 

A chaque pathologie, code pour classer le patient dans un groupe homogène de séjours (GHS) auquel correspond une durée idéale de séjour et de tarification 

Le système est responsable d'une multiplication des séjours , d'une incitation au tri des malades et au transfert trop rapide en soins de suite; il ne fonctionne plus sur des critères médicaux mais sur des critères économiques 

Les recettes ne peuvent augmenter qu'en faisant de plus en plus d'activité  en sélectionant les activités rentables: certaines pathologies sont plus rentables que d’autres. La T2A comporte donc par nature le risque de sélection des activités et des patients, comme le font d’ailleurs les cliniques 

privées, auxquelles il serait mal venu de le reprocher dans la mesure où leur objectif est la rentabilité financière exigée par les actionnaires. Certaines cliniques comme l’Institut Montsouris possède un logiciel permettant d’optimiser le codage ! 

Il ne s’agit plus de limiter les dépenses au juste nécessaire, il s’agit d’augmenter les ressources, donc d’accroître l’activité ou plus exactement le codage d’activité. Ce système est potentiellement inflationniste, comme d’ailleurs le paiement à l’acte. 

Chacun, pour défendre son hôpital ou son service, est amené à multiplier les actes. Depuis la T2A, 

on a vu exploser les hospitalisations de jour. De même, on transforme une hospitalisation prolongée, 

peu rentable, en deux hospitalisations courtes rentables. 

Elle est totalement inadaptée et sûrement inadaptable à l’essentiel de la médecine, en particulier les maladies chroniques. Ainsi, ne sont pas T2A rentables, les patients précaires, les patients dont l’hospitalisation n’a pas pu être programmée, les patients ayant des pathologies particulièrement graves, les patients de réanimation, les patients de pédiatrie, les patients ayant une maladie chronique nécessitant une éducation thérapeutique, les patients ne pouvant pas rentrer au domicile... 

Lorsque les volumes globaux d'activité augmentent plus que prévu, les tarifs décidés par les caisses d'assurance maladie baissent avec en plus une multiplication des contrôles avec perte de temps soignant: au final tout le monde est perdant! Le paiement à l’activité, comme le paiement à l’acte, pose le problème potentiel des conflits d’intérêts. Le principe éthique inscrit dans le code de déontologie est « le juste soin au juste coût » : s’il est inéthique de ne pas soigner un patient en fonction de ses besoins, il est également inéthique de gaspiller les deniers publics confiés par les citoyens aux médecins en 

multipliant les examens, les actes, pour rentabiliser un séjour de patient 

Ces dérives ont été signalées 

- par le comité Na tional d'Ethique: primat absolu donné à la rentabilité économique au lieu de lui conférer une dimension sociale; la T2A s'adapte mal à la prise en charge des maladies chroniques, des soins de suite des soins palliatifs, des personnes âgées ou des enfants malades, 

dans la reconnaissance des actions de prévention réels des santé de la population et des personnes les plus fragiles 

(Les unités de soins palliatifs sont obligés de trier les malades pour ne prendre que ceux dont l'espérance de vie est supposée entre 2J et 35j !) 

- par le rapporteur UMP (André Flajolet): risque de dérive de l'activité dans les Hôpitaux au regard des besoins réels des santé de la population et des personnes les plus fragiles 

- par les présidents des comités médicaux consultatifs de l'APHP: la place n'est plus aux réorganisaions et regroupements médicalement utiles et intelligents, aux investissements sur des projets prometteurs, la place est aux économies à court terme et à tout prix, soumises à une vision financière la plus drastique qui soit 

Déficit des Hôpitaux 

31  CHU sont déficitaires  et de nombreux Hôpitaux: 700 à 900 millions d'Euros alors que les cliniques en sélectionant les patients (ce que ne peut faire l'Hôpital), n'ont pas augmenté l'activité mais le chiffre d'affaire de 9% . Les praticiens hospitaliers participent à des réunions de patients (diabétiques,obèses, cardiaques...), 

préparent des conférences, rédige des articles, vont discuter avec des associations  pour l'éducation thérapeutique(hémophiles, greffés, malades chroniques...), travaillent pour la préparer un congrés ou en faire la synthèse, répondent aux demandes de conseils de la part de confrères, etc. Quel doit 

être le financement de ces activités ? La FHF propose que les missions d'intérêt général (enseignement internes, aides soignantes, infirmières, sages femmes, aides soignantes, urgences pompiers sécurité civile...) soient financées à hauteur de 50%, contre le chiffre dérisoire actuel de 12% 

Privatisation de l'Hôpital Public 

CREATION DES FONDATIONS HOSPITALIERES 

Le projet de loi permet aux établissements de santé de créer "une ou plusieurs fondations hospitalières". Celles-ci seront "dotées de la personnalité morale, résultant de l'affectation irrévocable à l'établissement intéressé de biens, droits ou ressources apportés par un ou plusieurs fondateurs pour la réalisation d'une ou plusieurs oeuvres ou activités d'intérêt général et à but non lucratif, afin de concourir aux missions de recherche". Les fondations disposeront de l'autonomie financière et pourront bénéficier des dispositions relatives à la reconnaissance d'utilité publique. La ministre de la santé a estimé que ce système de fondation permettait "la transparence des flux [financiers] et la souplesse d'une gestion globale". 

Quand, sur un territoire donné, des structures privées sont disponibles pour garantir des besoins définis, il n'est effectivement pas illégitime que le décideur public choisisse d'y faire appel, d'autant que les garanties et les obligations attachées aux missions de service public sont soigneusement définies, qu'il s'agisse de l’égal accès aux soins, d'une prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre:  ou d'une prise en charge sans dépassement d'honoraires. 

Critique: ce n’est que si l’on constate une carence dans l’accomplissement de ses missions qu’il peut y avoir transfert vers les établissements privés.

Nous craignons fortement l’installation progressive d’une concurrence déloyale entre établissements et la marche vers une privatisation de notre système hospitalier. Votre texte obéit beaucoup plus à une logique gestionnaire qu’à une exigence d’appropriation qualitative de l’offre de soins. 

Les communautés hospitalières de territoire 

La CHT est conçue comme la forme de droit commun des nécessaires futures recompositions hospitalières publiques. Elle vise à favoriser le développement de complémentarités et les rapprochements entre hôpitaux publics autour de projets pertinents en termes d'activité médicale, de taille des établissements et de flux de population (structuration de l'offre de soins publique et la coordination des acteurs hospitaliers sur le terrain).  La taille et les moyens permettent de mieux répondre aux besoins des populations d’un territoire en favorisant une plus grande souplesse d’organisation et de gestion. 

– la communauté hospitalière de territoire « fédérative » l’un des établissements préexistants se voit déléguer des compétences par les autres établissements et assure ainsi le rôle d’établissement siège. La CHT définit une stratégie commune et mutualise des compétences (ressources humaines, programme d’investissements lourds, systèmes d’information...) 

La communauté hospitalière fédérative s’appuie sur un établissement siège qui définit un projet stratégique et médical commun, en lien avec les CME des établissements qui y adhèrent, et détermine la politique d’investissement. 

Pour certains aspects de la gestion, le CPOM de « l'établissement siège » s'impose à tous les membres de la CHT 

Les établissements adhérents restent autonomes juridiquement et financièrement tout en s’inscrivant dans le projet stratégique commun. 

– la communauté hospitalière de territoire « intégrée »  les établissements préexistants confient à la CHT l’ensemble de leurs compétences et deviennent les différents sites de la communauté hospitalière de territoire intégrée ; ils conservent néanmoins des instances consultatives, à la différence de la fusion. 

Critique: Il ne s'agit plus de travailler en réseau mais de favoriser une intégration verticale à partir d'une structure dominante qui récupère tous les pouvoirs. 

La communauté hospitalière de territoire est l'outil idéal pour accélérer les restructurations, les transferts de services et les fermetures de sites. 

Groupements de coopération sanitaire: améliorer le dispositif des GCS en le rendant plus lisible pour les acteurs.Mode de coopération privilégié entre les établissements de santé publics et privés, et qui permettent également les coopérations indispensables avec les professionnels de santé libéraux et le secteur médico-social Critiques: Elles doivent servir à la volonté d'optimiser les soins dans une logique de complémentarité et non d'économies, concues de façon collègiale et imaginative 

Attractivité des carrières: 

Salaires et place dans l'établissement: absence totale de démocratie participative, attractivité des salaires du privé (cardiologue public fin de carrière 80 000 euros brut et privé  200 000 euros brut) 

Pour la chirurgie tout est fait pour organiser la fuite ou l'installation des praticiens vers le privé Statut de médecin contractuel : c'est la fin du statut de PH et de l'indépendance médicale  (contrats ouverts aux praticiens titulaires pour d'un détachement limité dans le temps). Modulation des rémunérations sur la base d'objectifs et d'engagements individuels du praticien, notamment d'activité. 

La rémunération du praticien comportera une part fixe et une part variable en fonction du degré de réalisation des objectifs (jusqu'à 70% de la part fixe) 

Oui aux réformes non à l'hôpital entreprise (Réformes successives non digérées, la dernière Hôpital 2007, à peine terminée; en 1983 la comptabilité analytique (ce que coute chaque service) et 15 ans après une minorité d'hôpitaux l'avaient mise en place ( et on veut des directeurs ''omnipotents'' sans contre pouvoir. 

La T2A qui coule financièrement l'Hôpital a été mise en place dans le plan Hopital 2007, copie conforme de ce qui a été fait aux US il ya 10 ans et abandonné par eux 

1 Hôpital pour 22.000 habitants en France (44.000 en moyenne en Europe et 100.000 en Europe du Nord); mais la région midi-pyrénes très grande pose problèmepour les regroupements . Avalanche de Réglements, de corps de métier(184), d'instances (21) en moyenne 3 en Europe 

Réunionnite aiguë, services administratifs pléthoriques ou innefficaces par complexité et multiplication des tâches: multiplication des postes de directeurs, seules créations de postes dans l'administration depuis 10 ans, pendant qu'on supprime nombre de lits en Médecine et chirurgie A l'analyse des accidents 85% sont secondaires à l'organisation et 15% à la compétence Missions mal définies et appliquées: CHU 80% de soins de proximité Inflation des tâches administratives, avec d'innombrables directeurs et seules créations de poste depuis 10 ans en dehors des urgences et Samu 

LES ARS: création d'un système étatique  régional avec disparition de la sécurité sociale sans aucun contrôle ou contre pouvoir 

 au profit des Agences Régionales de Santé (ARS) disparition des ARH, et soumission des caisses régionales d'assurance maladie, sans compter: 

 Politique de santé publique 

 Soins ambulatoires et hospitaliers. 

 Prise en charge dans les services médicosociaux 

 Professions de santé 

Positif: 

Affirmer qu’il est de la responsabilité de l’État de définir l’organisation de notre système de santé et d’en prévoir le financement, considérer que le territoire régional est le niveau d’action pertinent, voilà qui nous réunit tous. 

Affirmer que l’ensemble du système de santé et de notre organisation médico-sociale doit obéir à une cohérence globale pour une optimisation du service rendu au citoyen nous réunit encore. 

Inclure, à côté du secteur hospitalier, la coordination de la médecine ambulatoire et du secteur médico-social fait également consensus entre nous. 

Critique: recentralisation technocratique de cette décentralisation, aboutissant d’ailleurs à une volonté d’étatisation sans tête, puisque les agences régionales de santé ne sont pas regroupées dans une agence nationale. 

En fait, il s’agit d’une régionalisation complète du système de santé sous le contrôle de l’Etat pour tous ses aspects par le biais des ARS. 

Absence de démocratie (la conférence de santé qui se réunit une fois tous les deux ans est un alibi).

Le directeur de l’ARS a en fait tous les pouvoirs. 

Perte de la liberté d'appréciation  pour lamise en place des politiques régionales qu'avaient DRASS et URCAM 

Lourd système de contrôle avec création d'emplois purement administratifs et surcoûts informatiques , alors que les personnels soignants stagnent malgré une augmentation de l'activité. Le directeur général de l’ARS, nommé en conseil des ministres, voit ses pouvoirs très étendus dans la recomposition territoriale de l’offre de soins, y compris vis-à-vis des directeurs des établissements de santé, qu’il a pouvoir de nommer et de révoquer. 

Il a compétence, et tout pouvoir, pour imposer la création d’une communauté hospitalière de territoire ou une fusion d’établissements. Le projet de loi ne pose même pas d’obligation de concertation. 

Il est indispensable  d'avoir une analyse étayée des besoins de la population du territoire concerné, alors qu’aujourd’hui, ce sont surtout l’activité et le recours aux soins de nos concitoyens qui sont souvent les seuls critères pris en compte Conseil de surveillance (conseil d'administration) présidé par le Préfet de Région où les syndicats ne peuvent être présents que par l’intermédiaire des organismes d’assurance maladie. 

La conférence régionale de santé n'est plus qu'un organisme consultatif. Création d’un conseil stratégique de la santé auprès du Ministère de la santé 

fixant les CPOM des ARS. 

Elaboration d’un projet régional de santé avec: 

- Un schéma régional de prévention 

- Un schéma régional d’organisation des soins. 

- Un schéma région d’organisation médicosocial 

Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) entre les ARS et les hôpitaux, les GCS, les réseaux de santé, les centres de santé, les maisons de santé ainsi que les établissements médicosociaux. 

Possibilité d’expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels complétant ou se substituant à la rémunération à l’acte. 

Les CPOM, passage obligé pour les établissements de soins, sont des outils de contrainte. 

L’autonomie des établissements n’a plus de signification. 

On expérimente à la marge alors que le problème de la rémunération à l’acte est un problème national global auquel il faudrait s’attaquer. 

Gestion du risque assurantiel en santé 

Etablissement entre l’ARS et les organismes d’assurance maladie d’un programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel en santé. 

L’assurance maladie est mise sous la tutelle des ARS avec la disparition des URCAM et l’atrophie des CRAM. 

C’est la mise en place d’un redoutable mécanisme de contrôle (et donc de réduction sélective) des dépenses. 

L’ouverture des directions d’ARS à des personnels d’horizons et de statuts différents permettra des nominations ciblées en fonction des objectifs recherchés par le ministère et fait disparaître les garanties liées au statut.

La Sécurité Sociale, qui a déjà des difficultés pour équilibrer son budget, sera mise à contribution pour financer le fonctionnement d’une administration d’Etat. 

Coopération renforcée entre le public et le privé notamment pour les urgences, y compris pour la formation des internes 

Missions des établissements de santé et service public hospitalier 

Organisation territoriale sous contrôle des ARS dans le cadre du SROS. 

Contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) définissant la mission de l'établissement. 

Possibilité pour des établissements privés avec des médecins exerçant en libéral d'assurer l'un ou l'autre des missions de service public. 

Possibilité de regroupement des SAMU au niveau régional. 

Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens 

CPOM : Outil de mise en oeuvre des SROS d'attribution des missions de service public et d’allocation de moyens aux établissements publics et privés. 

Pénalités prévues en cas de non respect des engagements contractuels. Il s'agit de la mesure essentielle d'encadrement financier des établissements. 

Qualité et sécurité des soins dans les établissements  de santé 

Objectif : passer d'une logique de moyens à celle de résultat. 

Obligation de moyen : diligenter les examens et les actes requis par l’état du patient, dans le respect des protocoles de soins.Obligation de résultat : s’inscrire dans le CPOM L’obligation de résultats se substitue à l’obligation de moyens. Le projet de loi propose l’inverse de ce qui existe actuellement. 

En cas de défaut de résultat, il faudra rechercher les causes pour définir les responsabilités et mettre en oeuvre des mesures de correction. Actuellement,  le défaut de moyen qui conduit à une perte de chance pour le patient est traité au pénal! 

Démographie médicale: 2,6 millions de français en difficulté pour avoir un généraliste 60.000 médecins en 1968; 210.000 en 2008 (2,4 med /1000 hab) 

diminution jusqu'à 186 000 en 2025 Pays anglosaxons 2 med/1000 hab mais 4 Inf par médecins pour 2 en France et délégation de tâches Numerus clausus accepté par tous; déserré actuellement mais 600 postes de MG non pourvus à l'internat; beaucoup de généralistes deviennent urgentistes, homéopathes, ostéopathes... 

Loi HPST: proposer aux étudiants en médecine des bourses d'études, moyennant un engagement à exercer quelques années dans une zone sous-dotée en offre de soins. 

Repousser à la fin 2012 toute restriction à la liberté d'installation 

Schéma régional d'organisation des soins ambulatoires 

Il propose d'aménager l'offre de soins, distinguant entre soins de premier recours et soins spécialisés 

de second recours, ce qui correspond mieux au parcours des patients que les cloisonnements actuels 

entre ville et hôpital, généralistes et spécialistes. Il reconnaît aussi la spécificité des généralistes de 

premier recours, ce qui paraît nécessaire si l’on juge que 40 % des diplômés de médecine générale

Permanence des soins 

Il en confie le pilotage à l'agence régionale de santé. Luttecontre les discriminations dans l'accès aux soins, notamment à l'encontre des bénéficiaires de 

la CMU commission mixte de conciliation, constituée entre l'Ordre des médecins et les caisses. 

L'organisation de la permanence des soins s'opérera sous la responsabilité des agences régionales de santé; tout médecin a vocation à participer à la permanence des soins dans des conditions  

Rénovation du secteur médico-social Inégalité d'accès aux soins: 

extension des déserts médicaux 

dépassements d'honoraires généralisés 

fermetures de services de chirurgie, spécialités médicales, maternité, des petits Hôpitaux 

augmentationdes franchises médicales 

Augmentation du tarif des mutuelles (transfert de 1 milliard pour la CMU) 

La part de l'assurance privée est déjà au 3ièmerang sur 20 pays 

Entre 1100 euros et 1400: 4,8% des revenus du ménage 

Entre 1900 et plus 2,9% 

Nous apprécions  dans le projet de loi la reconnaissance du volet régional de l’offre de soins en ambulatoire, ainsi que le niveau de médecine de premier recours, nous constatons l’insuffisance des mesures proposées pour endiguer le développement des déserts médicaux 

Hôpitaux de proximité 

Elément d'attraction pour les médecins libéraux 

La loi HPST peut être la pire des choses si c'est l'instrument pour fermer les petits Hôpitaux; 

elle peut constituer une avancée dans le domaine de la coopération entre établissements hospitaliers et de la mise enréseau et en complémentarité à condition  de davantage de cohérence et de solidarité entre établissements et une péréquation financière pour soutenir les petits établissements 

Il est dangereux  de laisser les citoyens  à une distance déraisonnable du premier service d'urgence ou de la première maternité 

Ce qui coûte cher c'est de traiter des pathologies bénignes au CHU ou dans un CHR ou CHG 

La sécurité sanitaire est aussi satisfaisante dans les petits Hôpitaux que dans les grosses 

structures; les petits Hôpitaux doivent soulager les gros de plus en plus saturés 

Crise de la médecine générale 

Création de maisons de santé pluridisciplinaires 

Limiter les refus de soins envers les patients bénéficiaires de la CMU (sanctions financières ?)itations financières 

Incitations financières à l'installation dans les zones sous-médicalisées et taxations dans les zones bien pourvues

Critique: la médecine générale érigée en spécialité depuis 2004, n'a pas été réellement revalorisée (hospitalocentrisme) au niveau de l'internat (choix par défaut) 

3800 postes sur 12 000 non pourvus depuis 2004 Redoublement pour choisir une spécialité Salariat des généralistes (urgences, maison de retraite, compétences angiologie, acupuncture, homéopathie...) 48 000 généralistes en 2009 et 25 000 en 2020 2000 consultations par an en 1980, 3000 aujourd'hui avec 47% de burn out (épuisement) 

Dépassement du paiement à l'acte inflationniste et peu rémunérateur 

Disparition des services publics en zone rurale  et des Hôpitaux de proximité 

REMISE EN CAUSE DU DROIT PUBLIC 

Simplification du régime relatif aux cessions immobilières, aux marchés, baux et contrats de partenariat Les procédures applicables aux baux emphytéotiques, aux contrats de partenariat et aux marchés publics conclus par les établissements publics de santé sont simplifiées. 

Mécanisme facilitant l’entrée du privé dans l’hôpital public (ex. construction de l’hôpital par un groupe du  Bâtiment, Travaux Publics, puis bail emphytéotique pour les bâtiments).L’investissement est alors réalisé par le privé qui en tire des revenus sur la durée, l’hôpital voit apparaître des charges nouvelles (loyers). 

Toilettage de la loi pour simplifier les coopérations entre le public et le privé lucratif. 

Ce toilettage ne se fera sûrement pas au bénéfice du secteur public mais plutôt du privé lucratif qui pourra récupérer les activités les plus juteuses au sein des Groupements de Coopération Sanitaire. 

En cas de déséquilibre financier, mise sous administration provisoire, contrôle des décisions et certification des établissements publics de santé 

La certification des comptes se substituera à la séparation de l’ordonnateur et du comptable à l’instar de la comptabilité de droit privé. 

De cette façon, il ne subsiste aucun contrôle par les agents du Trésor, ni de contrôle démocratique par les élus alors qu’il s’agit d’argent public. 

Cette proposition confirme l’abandon du « système public budgétaire et comptable ». 

Idées reçues: 

Médecine française la meilleure du monde: en réalité le dernier indice Européen des consommateurs de soins de santé(institut d´analyse et d´information suédois Health consumer Powerhouse) la France est classée dixième sur 31 pays (première il ya deux ans) 

La France est en train de développer des délais d'attente avec le système du médecin traitant pour accéder au spécialiste 

Problème des dessous de table versés aux médecins 

 
En dépenses de médicaments: deuxième(599)au monde derrière les USA (742) pour une 

moyenne de l'OCDE à 393

 En équipement d'IRM dans les trois derniers de l'OCDE 

L'informatique médicale, le dossier médical personnalisé (DMP)  le plus grand échec de la réforme de l'assurance maladie de 2004!: gouffre en centaines de millions d'euros, et le 12 Juin 2008 le comité consultatif national d'éthique rejette le DMP(en l'état ne peut rendre 

service à la personne, il risque d'aggraver les coûts de santé publique en temps de pénurie, il ne garantit pas la sécurité des données enregistrées, il pose des problèmes éthiques relatifs au masquage d'informations et met en danger la relation patient-médecin. 

Devant l'échec de l'expérimentation sur 17 sites entre 2005 et 2007 (n' a pas atteint le niveau quantitatif et qualitatif nécessaire) Mme Bachelot a retiré son caractère obligatoire (Juin 2008) mais en l'étendant à l'ensemble du territoire Rapport annuel de la cour des comptes (Janvier 2009): dénonce le ratage du DMP par 

dysfonctionnement de la structure chargée par l'état de gérer le projet, et la ministre a confié la conduite à une nouvelle structure l'Agence des systèmes d'information de santé partagés (Asip) 

Le 23 juin 2008, suite au rapport Gagneux, relance du projet en inscrivant le DMP dans une stratégie globale et nationale des systèmes d'information de santé: fusion du GIP-DMP et di GIP- CPS (carte professionnelle de santé) et le GMSIH (groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier) en une agence unique l'Asip, alors que le fond du débat demeure: quelle politiquede confidentialité autour des données de santé ? 

Que sont devenues les données collectées entre 2005 et 2007? 

Il existe un cadre juridique, la loi de 2004 sur la protection des renseignements sur la santé mais pour la FHF elle pose des principes sans les moyens de leur application. Absence de l'arrêté du décret sur la confidentialité des données (devait être publié dans les 3 ans) 

Concernant la sécurité et la disponibilité  l'outil informatique d'interopérabilité adapté n'existe pas encore 

On recourt au médecin deux fois plus en France / moyenne européenne 

2,6 millions de français en difficulté pour avoir un généraliste, les zones sous dotées 

concernent ¼ des français 

Coût élevé des Hôpitaux publics 

Entre 1998 et 2008: France + 50%  ( entre 1996 et 2006 seuls 5 pays ont moins d'augmentation 

Suède Danemark Canada Allemegne et USA et 11 pays ont eu une plus forte augmentation  de 

58 à 120% Japon Pologne Rep Tchèque Autriche Finlande Espagne Italie Irlande Australie 

hongrie Belgique) 

26 milliards d'euros en 10 ans mais 30 milliards d'euros au secteur libéral 

Entre 99 et 2006 + 38% pour l'Hôpital et + 52% pour les soins de ville 

Evolution parallèle de l'augmentation des dépenses hospitalières publiques et privées depuis 2000 comme les soins ambulatoires 

35% des dépenses de l'assurance maladie et non 64% (Bachelot) moyenne 50% OCDE 

Loi de financement de la SS en 2009  plus stricte pour l'Hôpital que l'ONDAM de ville 

Les médicaments en 2007: + 7,1 % (20,4% des dépenses) 

La dépense publique consacrée à la sécurité et à l’ordre public s’est elle aussi accrue de 50% 

en dix ans, en france,  selon Eurostat. 

Le viellissement de la population , l'augmentation du recours à l'hôpital de 5% par an (carrence du millieu libéral pour assurer les urgences), l'évolution technologique expliquent l'augmentation des coûts et la nécessaire augmentation des moyens et le déficit des Hôpitaux (I milliard d'euros) 

Immobilisme hospitalier: 

l'hôpital taxé d'immobilisme a subi d'importantes réformes en 91, 96, 2005 et chaque nouvelle 

réforme (qui ne s'impose pas au secteur lucratif) est source de désorganisation L'hôpital a subit 29 réformes en 20 ans 

Le nombre de passages aux urgences subit une augmentation vertigineuse : de 7 millions en 1990 à 14 millions en 2004.                                                                       Des équipes infirmières et médicales débordées font en permanence face à des afflux de patients parmi lesquels il faut distinguer l’urgence ressentie de l’urgence réelle, le problème médical du problème social et tenter de répondre au mieux, ou au moins mal à chacun de ces problèmes 

Sécurité des soins en danger (affaires récentes) 

Les accidents anesthésiques ont été divisés par 10 entre 1980 et 2000; la prévalence des infections nosocomiales a diminué de 10% entre 2001 et 2006 

Les programmes d'accréditation des établissements de santé comportent une évaluation des pratiques professionnelles, liste de pratique exigibles prioritaires C'est par l'analyse des dysfonctionnements qu'on pourra agir sur les causes et non en multipliant les procédures, les dispositifs de déclaration exhaustifs 

Cette culture de la sécurité et de l’évaluation de la qualité des soins commence à imprégner, peut-être pas assez vite, l’hôpital public. 

La fermeture autoritaite  et excessive des lits, pilotée par les ARH, dans les services de suite (médecine et chirurgie et même en réanimation) entraine la présence de patients  qui passent la nuit sur un brancard aux urgences faute de place dans les services d’hospitalisation 

Coût élevé des dépenses de santé par Habitant 

La France derrière les USA le Luxembourg la Norvège l'Autriche la Suisse  et au même niveau que le Canada, la Belgique l'Allemagne l'Islande 

Part dela dépense publique 

Elle est plus élevée aux états-unis 

Part de l'assurance privée dans le financement des dépenses de santé 

troisième pays avec 12,5% derrière le Canada (13%)et les USA(38%) et devant 20 

pays dont la Suisse l'Espagne l'Autriche le Japon la Belgique le Portugal l'Italie la Finlande 

le Danemark l'Irlande... 

Les médecins français ont de bons revenus 

Parmi les plus bas revenus européens  (OCDE) pour les généralistes français (pour les rémunérations mixtes forfaits pour le suivi des patients au long cours)