Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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LES HOPITAUX DE PETITES VILLES :
UNE COMPOSANTE INDISPENSABLE POUR UNE
OFFRE DE SOINS DE QUALITE SUR TOUT LE
TERRITOIRE
_____________________________________
TROISIEME LIVRE BLANC DE L’ASSOCIATION DES
PETITES VILLES DE FRANCE
Octobre 2008
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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PREFACE
Pour la troisième fois en moins de dix ans, l’Association des Petites Villes de France publie un
livre blanc portant des propositions visant à défendre et à pérenniser les petites structures
hospitalières. Il y a dix ans, il s’agissait, pour nous, de répondre à une campagne de dénigrement
systématique et à un certain acharnement médiatique assimilant insécurité sanitaire et petits
hôpitaux.
Il y a cinq ans, il s’agissait de démontrer que les hôpitaux de proximité ne sont pas plus coûteux
que les grosses structures hospitalières, bien au contraire.
Ces deux attaques subsistent aujourd’hui, relayées pas de puissants lobbies du corps hospitalo-
universitaire et aggravées par l’évolution très négative de la démographie médicale, qui est un
réel problème posé à notre pays.
Fidèle à sa vocation de force de propositions, l’APVF a souhaité s’inscrire dans la perspective de
la future réforme hospitalière que doit présenter la Ministre de la Santé et qui sera débattue
devant le Parlement, car une réforme est bel et bien nécessaire, nous l’avons toujours dit. Elle se
doit de concilier rationalisation des dépenses, qualité de la prise en charge et égalité d’accès aux
soins sur tout le territoire. Cette dernière assertion ne doit surtout pas être oubliée dans la future
loi.
Complémentarité, coopérations renforcées, mises en réseaux des structures hospitalières, toutes
ces notions sont nôtres à l’APVF, nous les avons développées et popularisées dans toutes nos
publications concernant les hôpitaux. Dans cette optique, nous pensons que les petits hôpitaux
sont une composante indispensable dans la future organisation des soins et qu’il ne faut pas les
aider par charité mais par souci d’efficacité, d’optimisation et de pragmatisme. La course à
l’hyperconcentration dans ce secteur bien particulier qu’est la santé ne peut constituer la solution
pour sauver ou pérenniser un système qui, certes coûteux, nous est envié un peu partout dans le
monde.
On nous rétorquera que l’organisation du système de soins n’est pas une question
d’aménagement du territoire, comme s’il fallait se résoudre à ce que certains de nos concitoyens
soient confrontés, là où ils vivent, à ce qui s’apparente à de véritables déserts médicaux.
Voilà pourquoi nous abordons la question de la réorganisation de notre système de soins dans
un esprit constructif mais vigilant. En ce sens, les futures communautés hospitalières de territoire
préconisées dans le rapport Larcher peuvent être la pire ou la meilleure des choses. La pire, s’il
ne s’agit que de préparer l’absorption des petits hôpitaux par les plus grosses structures avec à
terme une disparition programmée, la meilleure, si cette coopération prônée par l’APVF part des
besoins de chaque territoire et intègre réellement les petits hôpitaux dans le parcours de soins ,
utilise toute leur potentialité pour aboutir à un maillage sanitaire juste, équilibré et
économiquement efficient.
Cela exige davantage de concertation entre l’ensemble des acteurs du système de santé et les
élus locaux ne doivent pas être absents de ce secteur car la question de la santé et de l’hôpital
ne peut être laissée entièrement au niveau du Ministère de la santé ou des agences régionales
de la santé, ou encore entre les mains de quelques grands praticiens hospitaliers qui ne
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connaissent de l’hôpital que ce qu’ils voient au quotidien dans un CHU. C’est une question de
société, celle dans laquelle nos concitoyens désirent vivre.
Nous souhaitons et nous revendiquons, pour les Maires des petites villes, participer pleinement
au débat en apportant notre contribution à la rénovation de notre système de santé. Ce
document en porte témoignage.
Martin MALVY
Ancien Ministre
Président du Conseil Régional Midi-Pyrénées
Président de l’APVF
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SOMMAIRE
Introduction
Avant-propos : Caractéristiques et dynamique des hôpitaux de petites villes
PREMIERE PARTIE
LA PROXIMITE COMME CLEF DE DEVELOPPEMENT DES HOPITAUX :
LES PRINCIPAUX POINTS DE MALENTENDU
A/ Des décisions relatives à la proximité des soins perçues comme unilatérales pour les
hôpitaux
B/ Une proximité perturbée par la « cohérence » SROS/T2A
C/ Une proximité à négocier financièrement
1) Les ARH sont moins des régulateurs territoriaux que des opérateurs budgétaires et
tarifaires.
2) Les éléments financiers de négociation sont de plus en plus fréquemment
indisponibles
3) Les termes des échanges sont de plus en plus difficiles à équilibrer
DEUXIEME PARTIE
RETABLIR UN DIALOGUE PLUS SINCERE SUR LA REORGANISATION HOSPITALIERE
A/ Une meilleure prise en compte de la situation des petits hôpitaux est nécessaire avant
de fixer les objectifs d’une réforme
1) Les communautés hospitalières de territoire
2) La télémédecine
3) La certification
B/ Le développement des alternatives à l’hospitalisation doit permettre aux petits hôpitaux
de se repositionner dans le schéma territorial
C/ L’APVF demande une modification des comportements institutionnels
1) L’APVF réclame davantage de transparence dans les décisions administratives
2) L’APVF réclame davantage de solidarité entre les établissements
3) L’APVF réclame davantage d’ouverture sur la ville
TROISIEME PARTIE :
LES HOPITAUX DE PETITES VILLES : UNE CAPACITE DE CHANGEMENT FORTE, DES ATOUTS EVIDENTS
A / L’engagement dans une dynamique collective territoriale renforcée
1) Intégrer la cohérence territoriale des projets
2) Intégrer la subsidiarité
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3) Les hôpitaux de petites villes doivent démontrer leur capacité d’approfondissement, de
réflexion et de proposition sur les problématiques sanitaires
B / Augmenter l’offre de service des hôpitaux de petites villes en les ouvrant sur la santé
publique et ses déclinaisons
1) Les publics intergénérationnels
2) La santé publique
3) Les conventions hospitalo-universitaires et la recherche.
C) L’investissement sur les personnels est nécessaire au maintien des structures de
petites villes
1) Valoriser les personnels et les nouveaux métiers
2) Utiliser le vecteur des Instituts de Formation en Soins Infirmiers (IFSI)
3) Développer des programmes d’accueil et d’installation des professionnels hospitaliers
QUATRIEME PARTIE
LES PROPOSITIONS CONCRETES DE L’APVF
I- De la concertation avant toute réorganisation
II- Les clefs de la réussite des communautés de territoire
III- Une offre hospitalière performante et juste doit être organisée sur un schéma territorial
intégrant les petites villes et leurs hôpitaux
IV- La spécificité des hôpitaux de petites villes dans l’offre de soins territorial nécessite un
financement adapté
V- Mieux gérer les ressources humaines afin de faire face au problème de démographie
médicale dans les hôpitaux de petites villes
CONCLUSION
LA PLACE DES ELUS
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INTRODUCTION
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Si une nouvelle fois l’APVF intervient sur le terrain de l’hôpital et en particulier sur les questions
de l’égalité devant la santé, de la qualité de prise en charge et de la proximité, ce n’est pas
seulement pour rappeler d’anciens débats.
Oui ! la recomposition de l’offre hospitalière est indispensable, il faut ouvrir des lits de médecine,
favoriser les coopérations et développer l’exercice partagé au niveau d’un territoire.
Nous ne sommes plus il y a vingt ans, nous ne sommes plus il y a dix ans et les hôpitaux de
petites villes ont pris conscience de la nécessité d’évoluer. Ils développent d’ailleurs à bien des
égards des démarches innovantes dont quelques exemples se retrouveront dans ce troisième
livre blanc de l’APVF consacré à l’hôpital.
Nul n’ignore que les études menées par l’Assurance Maladie dans le cadre de la préparation des
Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) évaluent à environ 30 % les journées
d’hospitalisation non pertinentes à l’hôpital en court séjour. Les deux grandes raisons d’égale
importance sont, d’une part, le défaut d’organisation des prises en charge au sein de l’hôpital,
dysfonctionnement pour lequel les hôpitaux de petites villes ne sont pas, loin s’en faut, les seuls
responsables, et, d’autre part, la présence en nombre insuffisant de structures d’aval, problème
pour lequel les petits hôpitaux sont les premiers à proposer des solutions afin de combler ce
manque.
Certes, l’environnement du service public hospitalier est suffisamment préoccupant pour justifier
à lui seul une prise de position de l’APVF. La modification fondamentale des règles de
financement des établissements de santé, qui s’est opérée dans une grande opacité, inquiète
particulièrement les petits établissements. On a beau nous dire que les effets mécaniques de la
tarification à l’activité (T2A) pèsent négativement principalement sur les plus gros établissements,
rien ne paraît vraiment clair sur les moyens permettant aux hôpitaux de petites villes de
poursuivre dans le bon sens leurs projets médicaux. Surtout, le rôle social des petits
établissements est fort et n’est pas traduit en terme de T2A.
Dans ce nouveau processus budgétaire, qui « tient » l’enveloppe MIGAC1, « tient » le système ;
qui maîtrise l’évolution de la construction du MIGAC tient le jeu des acteurs. On ne sait pas
exactement qui « tient », mais on sait que celui qui notifie est le Directeur de l’Agence Régionale
de l’Hospitalisation (ARH) et on est certain que les élus locaux sont absolument étrangers à
l’opération.
Une nouvelle fois il sera redit que la transparence du système de santé est une règle d’or des
relations entre l’Etat, l’Assurance maladie et les Hôpitaux, mais l’inquiétude est là.
Inquiétude quant à l’écart de traitement qui demeure au bénéfice des plus gros établissements
de santé, même si nous sommes d’accord pour saluer leur rôle dans les prises en charge les
plus pointues. Cependant, les problèmes sont différents : les gros établissement s’inscrivent dans
la concurrence avec leurs homologues ou avec le secteur privé lucratif tandis que les plus petits
luttent pour leur survie.
Inquiétude aussi quant au comportement de nos gouvernants, qui introduisent une authentique
fracture des moyens entre les gros et les petits établissements de santé créant, de fait, des
capacités de changement à deux vitesses.
Inquiétude enfin quant à l’acharnement médiatique qui cible les plus petits.
L’APVF sait bien qu’aujourd’hui demeurer isolé est suicidaire à court terme pour un
établissement de santé de petite taille. Elle sait aussi tout l’intérêt d’opérer un changement au
bon moment et en particulier avant que la population et les professionnels ne désertent les lieux.
Elle sait enfin que nos concitoyens sont chaque jour davantage exigeants quant à leurs
1
Missions d’intérêt. général et d’aide à la contractualisation. La dotation MIGAC permet de financer soit des missions
non directement reliées à la production de soins, comme la recherche, l’enseignement, l’innovation médicale, l’activité
de recours, soit des activités de soins dispensés à certaines catégories spécifiques (SAMU, SMUR…).
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établissements de santé et qu’il faut aider les plus vulnérables à se hisser au niveau des attentes
des plus performants.
La culture de l’hôpital depuis son origine place dans notre pays les établissements de santé
publics et participant au service public au premier rang des services publics où la permanence, la
disponibilité et l’efficacité sont accessibles à tous. Les hôpitaux de petites villes, dans le respect
des règles de sécurité et des contraintes de démographie professionnelle, ont un rôle à jouer que
personne ne conteste. A ce stade, ce rapport aura le mérite de conforter leur rôle dans cet
environnement mouvant et perturbé.
L’APVF souhaite aussi placer le débat autour du sens des missions de l’hôpital dans notre
société. Il est aujourd’hui admis que personne ne sait quel est le niveau approprié de la dépense
de santé qui correspond au meilleur soin possible, c’est-à-dire au soin fourni en quantité juste et
adaptée et au meilleur coût. Parmi les pays de l’OCDE, la France se place dans le groupe des
pays qui dépensent pour la santé de leur population environ 10 points de P.I.B. Ce niveau élevé
concerne, rappelons-le, un grand nombre de pays puisque 9 de nos voisins européens ont une
dépense de santé comprise entre 9 et 11 % du PIB2. Les Etats-Unis, avec plus de 15% du PIB,
sont largement en tête. Cependant, prenons garde de ne pas oublier que des dérapages des
dépenses de santé peuvent se trouver amplifiés par un accroissement non maîtrisable des
inégalités de santé.
L’hôpital public n’est pas le bon
samaritain qui doit à lui tout seul
corriger les déficits publics des
régimes d’assurance maladie. Il
doit cependant œuvrer dans l’esprit
de la solidarité et de l’approche
humaniste sans lesquelles la
sécurité sociale, notamment
l’assurance maladie, ne serait pas
née en 1945
Les hôpitaux de petites villes sont
directement concernés par les
dimensions sociales d’accès aux
soins et d’accueil des personnes
quelles que soient leurs
ressources, ce que peu de gens
aujourd’hui ne contestent et
certainement pas les cliniques
privées ou la médecine libérale.
L’hôpital de proximité, pivot
irremplaçable du service public
local, devient de plus en plus
essentiel.
C’est dans cet esprit que l’APVF rejoint sans difficulté certaines propositions du rapport
LARCHER en faveur de l’organisation hospitalière réaménagée avec davantage de pertinence
territoriale, mais en regrettant qu’un hospitalo-centrisme très urbain ait guidé la majorité de ses
pages. La place de la santé publique dans les missions de l’hôpital, l’accès de nos concitoyens
2
En 2005, 10.7% pour l’Allemagne, 10,2% pour l’Autriche, 10.3% pour la Belgique, 10.1% pour la Grèce, 10.2% pour
le Portugal, 11.6% pour la Suisse, 9.1 pour le Danemark, 9.2 pour les Pays-Bas, 9.1% pour la Suède et 11.1 % pour la
France. Source : Tableaux de l’économie française, édition 2007, INSEE.
Accroissement annuel des dépenses de santé en
France depuis 1977
Source :IRDES - Eco-Santé France 2008,
d’après données Drees, Comptes de la Santé
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les plus pauvres à une prise en charge hospitalière auraient sans doute mérité bien d’autres
développements. Des propositions seront faites en ce sens.
Le vent de réforme, qui souffle une fois de plus sur l’hôpital, présente pour l’APVF le bénéfice de
placer la discussion, au-delà d’une logique de défense arc-boutée sur la routine et de vieux
acquis, sur le terrain des propositions positives d’évolution de notre système hospitalier. L’APVF
est prête à poursuivre, avec tous, des discussions en ce sens dès lors que de véritables temps
de négociations lui seront consacrés. Elle y voit dans tous les cas le pré-requis indispensable à la
progression des établissements de santé de petites villes vers la satisfaction des attentes de nos
concitoyens.
Part de la dépense nationale de santé dans le PIB dans quelques pays de l’OCDE
1960 1970 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004 2005
États-Unis 5,1 7,0 8,8 11,9 13,2 13,9 14,7 15,2 15,2 15,3
Suisse 4,9 5,5 7,4 8,3 10,4 10,9 11,1 11,5 11,5 11,6
France 3,8 5,4 7,0 8,4 9,6 9,7 10,0 * 10,9 11,0 11,1
Allemagne nd 6,0 8,4 8,3 10,3 10,4 10,6 10,8 10,6 10,7
Autriche 4,3 5,2 7,5 7,0 10,0 10,0 10,1 10,2 10,3 10,2
Portugal nd 2,5 5,3 5,9 *8,8 8,8 9,0 (e) 9,7 (e) 9,8 (e) 10,2
Belgique nd 3,9 6,3 7,2 8,6 8,7 9,0 * 10,1 (e) 10,2 (e) 10,3
Grèce nd 4,7 5,1 5,8 9,3 9,8 9,7 10,0 9,6 10,1
Pays-Bas nd nd 7,5 8,0 8,0 8,3 8,9 (e) 9,1 (e) 9,2 (e) 9,2
Suède nd 6,8 9,0 8,3 8,4 8,7 9,1 9,3 9,1 9,1
Danemark nd nd 8,9 8,3 8,3 8,6 8,8 * 9,1 (e) 9,2 (e) 9,1
Italie nd nd nd 7,7 8,1 8,2 8,3 8,3 8,7 8,9
Hongrie nd nd nd nd 6,9 7,2 7,6 (e) 8,3 (e) 8,1 (e) 8,4
Royaume-Uni 3,9 4,5 5,6 6,0 7,3 7,5 7,7 * 7,8 (1) 8,1 (1) 8,3
Espagne 1,5 3,5 5,3 6,5 7,2 7,2 7,3 * 7,9 (e) 8,1 (e) 8,2
Japon 3,0 4,6 6,5 6,0 7,7 7,9 8,0 (e) 8,1 (e) 8,0 (e) 8,0
Irlande 3,7 5,1 8,3 * 6,1 6,3 7,0 7,2 7,3 7,5 7,5
Finlande 3,8 5,5 6,3 7,7 6,6 6,7 7,0 7,3 7,4 7,5
Luxembourg nd 3,1 5,2 5,4 5,8 6,4 6,8 * 7,8 (e) 8,3 (e) 7,3
République tchèque nd nd nd 4,7 *6,5 6,7 7,1 * 7,4 7,3 7,2
Slovaquie nd nd nd nd 5,5 5,5 5,6 5,9 * 7,2 7,1
Pologne nd nd nd 4,8 5,5 5,9 *6,3 6,2 6,2 (e) 6,2
nd : résultat non disponible. e : estimations. * : rupture de série. (1) : différence de méthodologie.
Champ : France métropolitaine et DOM.
Source : OCDE.
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AVANT-PROPOS
Caractéristiques et dynamique des hôpitaux de petites villes
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Les établissements hospitaliers de petites villes ont des statuts divers : plus de 500 centres
hospitaliers (CH) pouvant être rattachés à plusieurs communes et de ce point de vue davantage
insérés dans les logiques d’intercommunalité, plus de 300 hôpitaux locaux (HL)3. Même si plus
de la moitié des centres hospitaliers se situent dans des petites villes, certains le sont dans des
communes rurales et d’autres dans de plus grandes villes.
Minoritaires au niveau macro-économique et dans les discussions sur l’Objectif National de
Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), puisqu’ils pèsent moins de 50% des dépenses
hospitalières et emploient moins d’un agent sur deux, ils sont majoritaires en nombre
d’établissements publics.
C’est dire que les petits hôpitaux sont visibles de la population, en particulier dans les zones
rurales, et ceci d’autant plus que le démantèlement des services publics locaux se poursuit…
- Directement concernés par la permanence des soins, ils sont surtout aujourd’hui occupés à
rechercher des pistes pour subsister.
- Implantés dans des petites villes, souvent au centre de territoires ruraux, ils sont
progressivement écartés d’un système qui se recentre sur les capitales régionales.
- Particulièrement touchés par les effets de la démographie médicale, ils sont pourtant les
premiers concernés par l’augmentation de l’espérance de vie qui met en exergue le besoin de
proximité des soins.
- Fragilisés dans une pure logique de spécialisation médicale et de plateaux techniques, ils
sont en revanche naturellement impliqués dans la dimension des actions de santé publique et
d’aides aux plus démunis. D’une certaine façon, ils sont les premiers à avoir traduit le fait que
l’hospitalo-centrisme tourné vers le curatif – certes le cœur de métier de l’hôpital – devait se
développer en intégrant la prévention, les déterminants de santé et les relations avec le
domicile pour une satisfaction réelle de la population.
- Tenus d’innover depuis plus de 10 ans, ils peinent à obtenir la reconnaissance de leur
spécificité et doivent encore consacrer beaucoup
d’énergie pour combattre des idées reçues.
Non ! les établissements de petites villes ne sont pas, a
priori, plus dangereux que les autres, sinon ce serait déjà
publiquement démontré. Selon les données issues de
l’Indice Composite d'Activité de Lutte contre les Infections
Nosocomiales (ICALIN) pour 2006, présentées en janvier
2008, si 44,6 % des CHR-U sont classés en A, les
établissements de taille plus modeste détiennent de
meilleurs résultats puisque 61 % des centres hospitaliers
de moins de 300 lits et 68 % de ceux de plus de 300 lits
obtiennent la même note.
Non ! les établissements de petites villes ne sont pas plus
coûteux que les autres. En terme de gestion, les études
récemment publiées font apparaître un seuil d’économies
d’échelles assez bas (200 lits environ) et un seuil de
déséconomie d’échelle, c’est-à-dire de rendements
d’échelles décroissants, à 650 lits installés environ,
information reprise dans le rapport Larcher sur les missions
3
Source : Les grands chiffres nationaux de l’hospitalisation (2002).
Le budget hospitalier est en moyenne
consacré:
67,3
15,210,1
7,4
Dépenses de personnel 67,3
Achats de médicaments et dispositifs
médicaux 15,2
Autres achats 10,1
Amortissements et frais financiers (bâtiments,
matériel…) 7,4
Source : hopital.fr / APVF
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de l’hôpital4. Regrouper toutes les activités dans un seul hôpital, qui dépasserait les 650 lits, est
donc contre-productif au plan budgétaire.
Si les petits hôpitaux n’ont pas les moyens techniques pour soigner les pathologies graves, les
gros hôpitaux usent de moyens disproportionnés pour soigner des pathologies qui ne nécessitent
pas tant de moyens. C’est donc l’absence de coordination et de complémentarité entre petits et
grands hôpitaux qui engendrent des coûts structurels non négligeables.
Oui ! les établissements de petites villes doivent évoluer et leur dynamisme en la matière est réel.
Oui ! les établissements de petites villes sont capables de comprendre que seuls ils ne peuvent
pas tout faire.
Personne ne conteste que les soins les plus pointus, comme la chirurgie cardiaque, la
neurochirurgie, la neuroradiologie interventionnelle ou le traitement des grands brûlés, soient
inscrits au niveau interrégional.
Personne ne conteste non plus que les équipes hospitalières doivent être réactives aux situations
d’urgence, en particulier en chirurgie, réanimation, obstétrique.
Personne ne conteste qu’il faut se regrouper pour conserver une cohérence territoriale, et les
établissements publics des petites villes ne sont pas les derniers à s’être rapprochés des
établissements privés en la matière.
Dans les petites villes, à l’inverse des plus grandes, on parle moins de concurrence que de
complémentarité.
Les premières conclusions des Etats Généraux de l'Organisation des Soins (EGOS) l’illustrent
parfaitement. Les ministres ont souhaité que ces états généraux aient pour objectif de recueillir
des contributions de professionnels afin de préparer le projet de loi sur la modernisation de
l'accès aux soins prévue pour l'automne 2008. Plusieurs axes avaient été fixés : rénover l'offre de
premier recours, identifier des outils qui permettront de garantir aux citoyens une plus grande
égalité d'accès aux soins, améliorer la répartition des professionnels de santé sur le territoire.
Au terme de quatre mois de concertation, ont été recensés des propositions sur :
- le partage des compétences administratives et médicales afin d’éviter l’émiettement
du temps de travail lié à l’isolement ;
- l'encouragement à l'implantation de maisons de santé pluridisciplinaires financées par
l'Etat, l'assurance maladie et les collectivités territoriales en évitant les projets
concurrents sur un même territoire ;
- la mise en place de l'interlocuteur de sortie à l'hôpital pour les patients et les
professionnels libéraux ;
- des outils pour favoriser le décloisonnement, dès la formation initiale, entre la ville et
l'hôpital.
Les hôpitaux des petites villes sont prêts à débattre de ces questions.
Au demeurant, les prochaines années imposent des changements collectifs importants, autour
de plusieurs enjeux.
4
Voir par exemple les études citées dans le rapport Larcher : Aletras V., Jones A., Sheldon T.A., Economies of scale
and scope, et Ferguson B. Goodard M., The case for and against mergers, in Ferguson B., Sheldon T., Posnett J.,
Concentration and choice inhealth care, Glasgow, Royal Society Medicine Press, 1997
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- l’exercice isolé est pénalisant, aussi bien en termes financiers qu’au niveau de la qualité ; il
est pourtant de règle aujourd’hui, y compris dans les cabinets médicaux libéraux. Cependant,
mobiliser les professionnels de santé par la prescription ne signifie pas travailler en équipe.
- la promotion de la santé, y compris la réduction des inégalités sociales ou régionales, est
encore insuffisante, malgré des efforts notamment européens (le 2ème programme d’action
communautaire 2008–2013 dans le domaine de la santé est doté de 321 millions d’euros).
- l’amélioration de la sécurité sanitaire des citoyens, y compris en cas de crise ou de
catastrophe sanitaires, est essentielle.
- La production et la diffusion des connaissances en matière de santé avec le développement
« des cyber-citoyens » soucieux de gérer leur santé de façon autonome et responsable doit
être prise en compte, les établissements de petites villes ont là aussi un rôle à jouer.
Découpage des dépenses de santé en France
Source : IRDES - Eco-Santé France 2008, d’après données Drees, Comptes de la Santé
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PREMIERE PARTIE
La proximité comme clef de développement des hôpitaux : les
principaux points de malentendu
La proximité des soins hospitaliers est nécessaire pour assurer une offre de soins juste et de
qualité. Pourtant, la proximité semble paradoxalement se faire sans négociation avec les
hôpitaux de proximité, sans cohérence et sans discussion financière.
A/ Des décisions relatives à la proximité des soins perçues comme unilatérales pour les hôpitaux
Les Agences Régionales de l’hospitalisation (ARH) ont,
lors du Schéma régional d’organisation des soins
précédent, procédé à des restructurations qui ont
concerné principalement les maternités. Cependant, à
l’issue des SROS 2, il a été observé que la chirurgie et
les plateaux techniques ont été assez peu restructurés
et de manière générale très peu traités dans le cadre de
ces schémas.
En conséquence, et compte tenu des enjeux de
sécurité, la circulaire du 5 mars 2004 a fait de la
réorganisation des plateaux techniques un enjeu majeur
pour ces schémas en émettant des recommandations
précises en matière de seuil d’activité. Ce texte
recommande de faire évoluer les sites de chirurgie qui
ont une activité annuelle inférieure à 2000 interventions
avec anesthésie vers des disciplines répondant à des
besoins avérés pour la population, tels que les soins de
suite ou de réadaptation et la médecine, sauf si des
raisons d’ordre géographique justifient leur maintien,
après une évaluation rigoureuse des risques. Pour les
sites dont l’activité est supérieure mais qui connaissent
également d’importantes difficultés, la sécurité des
soins impose qu’une analyse soit conduite pour évaluer
la nécessité de maintenir l’activité de chirurgie. Les
recompositions prévues par le SROS 3 devraient porter
majoritairement sur la chirurgie.
Si l’APVF n’entend pas contester dans son esprit la
graduation des soins, elle s’élève contre la logique
couperet qui n’a pas vraiment disparu quand bien
même les discours auraient formellement changé. Elle
admet le repositionnement d’un établissement
hospitalier dans une démarche d’amélioration des
soins, pour autant que cette dernière soit démontrée.
La concertation est nécessaire pour toute réflexion sur
la proximité des soins. Il est aberrant de retirer sine die
une autorisation d’activité dès l’instant où cette dernière
Qu’est-ce qu’un territoire de santé ?
Les territoires de santé se substituent aux
anciens secteurs sanitaires depuis la mis en
place des SROS. Leur découpage est
hiérarchisé en quatre niveaux reposant sur
une technicité croissante :
1) Territoires de santé de premiers recours :
ils correspondent aux bassins de vie
déterminés par l’INSEE. C’est le niveau
pertinent pour l’organisation des soins de
premiers recours. Leurs frontières tiennent
compte des réalités locales, indépendamment
des limites administratives.
2) Territoires de santé de proximité : Ils
s’appuient sur l’analyse des flux vers les
établissements de santé pour les activités
médecine et chirurgie en délimitant les aires
d’influences de différents sites.
3) Territoires de plateaux techniques : Ils
correspondent à l’esprit des anciens secteurs
sanitaires. L’accès se fait 24h sur 24h avec
l’organisation graduée pour :
- L’anesthésie, la réanimation,
- La chirurgie,
- L’obstétrique, la pédiatrie,
- L’imagerie, la biologie,
- Les disciplines interventionnelles.
4) Territoire régional : il constitue le dernier
maillon structurant l’offre régionale. C’est à ce
niveau que s’organisent la coordination de
l’offre de soins régionale pour un segment
d’activité (réseaux régionaux), l’offre de soins
pour des équipements onéreux, les
techniques de pointe, l’activité hyper
spécialisée et pour la recherche.
Les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de
Moyens (CPOM) passés avec chaque
établissement de santé déclinent des
objectifs régionaux (notamment par la
définition d’objectifs quantifiés de l’offre de
soins).
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
© APVF 16
est en dessous d’un seuil. La restructuration d’un hôpital doit prendre en compte la réalité locale
et pas seulement des données techniques et financières.
B/ Une proximité perturbée par la « cohérence » SROS/T2A
Les outils de coopération hospitalière entre hôpitaux sont multiples
et le rapport Larcher veut encore en rajouter.
Avant l’application de la tarification à l’activité, le paysage des
coopérations était schématiquement différent. Les diverses
dispositions financières et pratiques comprenaient :
- des accords sur l’orientation des patients ;
- des prestations gratuites (en personnel et en moyens
matériels) ;
- un établissement support obtenant le financement de
postes partagés ou le financement de postes partagés
réparti entre les établissements ;
- des mécanismes simples de remboursement de
prestations, même si des difficultés pouvaient exister avec
le financeur et les autorités de tarification ;
- des désaccords sur le montant et la nature des
remboursements
- des divergences d’appréciation sur la nature des services
rendus (durée et continuité de la prestation, orientation des
patients)
Aujourd’hui le paysage est profondément modifié.
La tarification à l’activité et les fonds MIGAC, accessoirement avec
le Fonds d'Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins
(FIQCS)5, définissent actuellement le paysage financier, avec en
permanence des décisions régaliennes, sans consultation ni
explications en terme de régulation prix/volumes et d’arbitrages
MIGAC/T2A.
Dans le cadre des coopérations, des établissements supports
peuvent être mis en difficulté car une convention type rembourse
les salariés médicaux mais pas le « chiffre d’affaires ». La situation
sera d’autant plus mal ressentie que le produit de la T2A ira à
l’établissement dans lequel l’activité est réalisée (les exemples des
filières d’urgence et de financement des lignes de garde sont
typiques).
Il n’est pas normal que les solutions - parlons plutôt « d’arrangement » - soient trouvées au cas
par cas. S’agissant de la régulation prix/volume, il convient de déplorer que le nouveau dispositif
de régulation ne facilite pas la coopération. Il est aujourd’hui impossible de mutualiser les
5
Le FIQCS finance des actions et des expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la
coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en
ville, à des regroupements de ces mêmes professionnels ou à des centres de santé.
Le financement des
établissements de santé avant la
T2A
Le financement des
Établissements publics de santé
(ESP) et des établissements
privés participant au service
public hospitalier (PSPH)
Les ESP et les établissements
PSPH étaient dotés, depuis la loi du
19 janvier 1983, d'une dotation
globale de fonctionnement (DG)
annuelle, reconduite chaque année
en l'absence de toute négociation
réelle entre l'autorité de tutelle et
l'établissement. La DG était ainsi
calculée sur la base de l'exercice
précédent modulé du taux de
croissance des dépenses
hospitalières, déconnectant ainsi les
moyens de l'évolution de l'activité.
Le financement des
établissements de santé à but
lucratif
La structure étant ici séparée des
praticiens, les hôpitaux privés
facturaient directement à
l'Assurance Maladie les forfaits de
prestation (rémunération de la
structure) et les actes (rémunération
des praticiens libéraux), sur la base
de tarifs variables
géographiquement et négociés avec
l'Agence régionale de
l'hospitalisation (ARH). Les forfaits
de prestation étaient ainsi encadrés
par la mise en place d'objectifs
quantifiés nationaux (OQN) visant à
réguler le financement par rapport à
l'activité.
Source : wikipedia
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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Le financement des hôpitaux avec la T2A
En 2004, la réforme de l'assurance maladie a modifié le mode de financement de l'hôpital, jusqu'alors assuré par une dotation
globale forfaitaire versée à chaque établissement. Les modalités de financement des hôpitaux ont été profondément bouleversées
pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Une part de plus en plus importante des ressources hospitalières
dépend désormais du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés. En effet, depuis le 1er janvier 2008, la part de la
T2A est portée à 100%.
Les coûts sont détaillés, afin d'identifier les différentes activités de l'hôpital. Certaines d'entre elles - comme les missions d'intérêt
général, les activités d'urgence ou les prélèvements d'organes - continuent cependant de bénéficier d'une part forfaitaire (le
MIGAC).
Cette « tarification à l’activité » s'appuie sur l'activité réalisée et devrait favoriser - entre autres - une plus grande équité dans la
répartition des moyens entre les établissements de santé.
Dans le cadre de la réforme du financement des hôpitaux, la notion de budget est remplacée par l'état prévisionnel des recettes et
des dépenses, car ce sont les produits de l'activité qui déterminent les ressources de l'hôpital.
Source : hopital.fr
Objectifs Quantifiés de l’Offre de Soins (OQOS)6, il est encore moins possible d’obtenir une
exclusivité d’activité du fait des coopérations. Dommage que le rapport Larcher sur ce point
demeure si discret.
Il est donc nécessaire d’inscrire les coopérations dans une approche stratégique, il ne faut pas
négliger le facteur humain et les logiques d’acteurs
C/ Une proximité à négocier financièrement
1/ Les ARH sont moins des régulateurs territoriaux que des opérateurs budgétaires et tarifaires.
La T2A est un révélateur puissant de la sous-performance théorique des hôpitaux. Elle ne peut
trouver ses effets que si elle s’inscrit dans une bonne articulation entre planification et régulation
par les tarifs. La marge de progression en ce sens reste énorme. L’exemple des Contrats
Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) est évocateur. En effet, les problèmes posés par
les CPOM sont doubles :
- D’une part, ils font l’objet d’une négociation en deux volets, ce qui scinde la partie
« prospective » de la partie « financement » et ne permet pas de disposer d’une vue
d’ensemble. Il conviendrait de donner aux établissements, dans un cadre contractuel,
une visibilité budgétaire à long terme sur les enveloppes hors T2A (missions d’intérêt
général, investissements stratégiques).
- D’autre part, les CPOM reflètent les limites des mécanismes de planification dans leur
ensemble, manquant d’une vision cohérente de ce que doit être l’évolution des
territoires de santé : il n’y a pas de cohérence entre le plan de redressement de
chaque établissement et l’organisation des soins à l’échelle de la région.
Des incertitudes existent sur le principe même de la T2A. Le pari de la T2A consiste à donner
plus à certains et moins à d’autres, ce qui implique que ceux qui ont des efforts à faire les fassent
vraiment. Dans les faits, ceux qui devaient rendre de l’argent ne sont pas en mesure de le faire –
ce qui ne permet pas d’assurer l’équilibre financier de la réforme.
6
Cadre quantitatif par activité de soins déterminé pour chaque territoire de santé et ensuite décliné par établissement
dans le cadre d’une négociation.
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Les agences régionales d'hospitalisation
Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), créés par
l’ordonnance du 24 avril 1996, sont des groupements d'intérêt
public associant l'Etat et l'assurance maladie.
Elles sont chargées de mettre en œuvre, au niveau régional, la
politique hospitalière définie par le Gouvernement, d'analyser et de
coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés,
de conclure avec eux des contrats pluriannuels d'objectifs et de
moyens et de déterminer leurs ressources.
Elles s'appuient sur les travaux des conférences régionales de
santé qui définissent annuellement les priorités régionales de
santé et sur les avis des comités régionaux de l'organisation
sanitaire (CROS).
Elles élaborent, en partenariat avec tous les professionnels de
santé, les schémas régionaux de l'organisation sanitaire qui
tracent, tous les cinq ans, le cadre de l'évolution de l'offre de soins
hospitalière en adéquation avec l'ensemble du système de santé.
Source : www.sante.gouv.fr remanié
Par ailleurs, en l’absence de véritable pilotage national, on ne sait pas toujours quelle serait la
situation des établissements si on passait à une T2A à 100 % « pure », donc sans les
enveloppes MIGAC qui ont vocation à financer les missions d’intérêt général. Faute de
communication, ou plus simplement de simulation chiffrée nationale, rares sont ceux qui
maîtrisent le poids que génère mécaniquement la T2A dans le déficit des hôpitaux. C’est d’autant
plus inquiétant que la montée en charge progressive de la T2A devrait dégager des marges de
manœuvre pour accompagner la réorganisation de l’offre territoriale. Que sont-elles devenues ?
Comment aujourd’hui les financer ? Qui peut se satisfaire de la seule information selon laquelle
le tarif correspond à un « tout compris » alors même que les questions précédentes demeurent
jusqu’à présent sans réponse très nette.
L’APVF s’est inquiétée à la suite du rapport Larcher qu’aucune proposition n’ait été faite sur le
financement des petites structures hospitalières. Le rapport Larcher n’évoque pas les problèmes
découlant de l’application de la T2A, or sa mise en œuvre pose de véritables difficultés dans les
petits hôpitaux.
En tout cas, c’est dire l’importance des problèmes de pilotage. Au niveau central, la Direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) peine à suivre le dispositif. Au niveau
régional, les ARH font parfois preuve d’un certain scepticisme sur leur capacité à piloter cet outil,
ce qu’a récemment relevé le Président de la République dans son discours lors de la remise du
rapport Larcher.
2/ Les éléments financiers de négociation sont de plus en plus fréquemment indisponibles
La logique de la réforme implique que soit poursuivie à un rythme rapide la montée en régime de
la convergence intra-sectorielle.
Pour les établissements anciennement sous dotation globale, il a été proposé d’appliquer la
tarification à l’activité à 100%, en adoptant un processus de transition similaire à celui en vigueur
pour les établissements antérieurement
sous OQN7. La transition serait gérée
selon un mécanisme de coefficient qui
serait calculé pour chaque établissement
et convergerait chaque année de sorte
que l’écart à 1 se réduise. Il s’agit par ce
moyen de poursuivre la réforme du
financement des établissements de santé
en favorisant les éléments les plus
dynamiques et en incitant les moins
efficients à se réformer.
La question centrale est celle du choix
des outils adéquats d’établissement d’un
diagnostic et d’accompagnement des
restructurations. De ce fait, les
propositions ne peuvent avoir de valeur
que si elles sont précédées d’une analyse
systémique et d’une prise en compte des
délais nécessaires à la conduite du
changement (les objectifs de
redressements des établissements à court terme ne sont pas forcément concordants avec la
logique du système). De même, la complexité du système est telle que toute proposition, pour
être opérante, doit être d’une radicale simplicité d’application.
7
Objectif quantifié national.
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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L’APVF regrette que la mission Larcher ait été si peu bavarde sur ce sujet. Elle attend que cette
question soit démocratiquement débattue. La généralisation des mauvais résultats financiers
dans le secteur public ne peut plus s’accommoder de mécanismes d’attente, et les hôpitaux
supportent de plus en plus mal les années de transition.
3/ Les termes des échanges sont de plus en plus difficiles à équilibrer
Aujourd’hui, parmi les plus petits établissements, les seuls qui s’en sortent financièrement sont
ceux qui bénéficient de l’exonération des charges dans les zones de revitalisation rurales, que le
gouvernement à tenté de supprimer, ou ceux qui ne supportent pas la rémunération des
médecins qui perçoivent directement leurs honoraires (en cas de rachat de clinique par
exemple).
Le seuls chiffres officiels de recomposition dont nous disposons mentionne à l’issue des SROS 3
une diminution d’implantations chirurgicales comprise, selon les régions, entre 5,4 et 12,4%, à
rapprocher d’une augmentation d’implantation en médecine compris entre 1 et 3%. Le compte n’y
est pas.
Il est urgent d’expliquer aux petits hôpitaux qu’ils ne sont pas les seuls à payer la réforme.
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DEUXIEME PARTIE
Rétablir un dialogue plus sincère sur la réorganisation hospitalière
Le rapport Larcher sur les missions de l’hôpital comporte de nombreuses recommandations, dont
certaines sont reprises par l’APVF qui souhaite que les élus des petites villes soient pleinement
associés à leur mise en œuvre.
La concertation est nécessaire, la réforme hospitalière ne doit pas être marquée d’un
parisianisme exacerbé, l’enjeu est trop important pour qu’elle se fasse sans concertation, sans
dialogue. Les comportements institutionnels doivent changer afin que les élus locaux et tous les
acteurs concernés par l’organisation hospitalière soient consultés, associés voire co-
décisionnaires sur ces questions.
Le retour des urbains dans les petites villes et les espaces ruraux est bénéfique, il permet une
baisse de la concentration urbaine et des problèmes qui en découlent : pollution, stress,
nuisances, etc. Ce retour ne peut se faire que si les petites villes offrent un minimum de services
aux citoyens, pour qui l’offre de services de santé est déterminante.
Le développement de déserts médicaux, c’est la fin des territoires. Cette donnée doit être prise
en compte dans la négociation sur la réorganisation hospitalière. La permanence des soins est
une donnée essentielle de l’aménagement du territoire, c’est pourquoi les petites villes ne
peuvent pas se satisfaire d’une seule logique comptable de rentabilité à court terme.
La cohérence est ici nécessaire : il n’est plus possible de se féliciter de la réussite de certaines
politiques de santé publique et de laisser certains citoyens à une distance déraisonnable et
dangereuse du premier service d’urgences.
A/ Une meilleure prise en compte de la situation des petits hôpitaux est nécessaire avant de fixer
les objectifs d’une réforme
1) Les Communautés hospitalières de territoire
Le maintien des hôpitaux de petites villes est essentielle pour assurer une prise en charge
équitable des soins sur le territoire. Ce maillage sanitaire est nécessaire et doit être sauvegardé.
L’APVF partage les conclusions du rapport Larcher concernant l’instauration d’une politique
hospitalière davantage personnalisée avec une redéfinition des organisations territoriales ; elle
souhaite être associée à la discussion des modalités de mise en œuvre. La mise en place des
communautés hospitalières de territoires doit se faire en prenant en compte les problèmes mais
aussi les atouts des petits hôpitaux. Ces communautés hospitalières ne doivent pas se faire
contre les petits hôpitaux mais avec eux, en les intégrant, en utilisant leur potentialité pour aboutir
à un maillage sanitaire juste, équilibré et économiquement efficient. L’idée de rapprocher les
acteurs de l’offre publique est séduisante pour autant qu’elle débouche sur des projets communs
qui devront être d’autant plus solides et réfléchis que les difficultés techniques, notamment liées
au choix du périmètre communautaire, abonderont.
L’APVF considère que l’ampleur du rôle joué par les communautés hospitalières de territoire
dépendra tout d’abord de la stabilité de ses membres.
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Il n’est pas admissible qu’il s’agisse, sous couvert de libre adhésion, de diluer les activités
hospitalières et de précipiter les fermetures.
Il convient au surplus de respecter tous les acteurs des territoires. La communauté hospitalière
de territoire ne doit pas être une nouvelle « citadelle publique » qui relève exclusivement du
pouvoir du directeur d’Agence. La loi devra apporter les garanties nécessaires pour que tous les
acteurs de santé, notamment les professionnels libéraux et les établissements associatifs
trouvent toute leur place.
L’APVF sera particulièrement vigilante aux résultats de l’évaluation annoncée dans le rapport
Larcher. Elle souhaite être auditionnée à cette occasion.
L’APVF partage aussi les conclusions du rapport Larcher sur la généralisation des filières de
soins.
2) La télémédecine
Elle est attentive quant aux recommandations sur la télémédecine. Cette nouvelle capacité
technologique est un atout pour la proximité des soins et donc pour le développement des
hôpitaux de petites villes puisqu’elle consiste à permettre ou à faciliter la pratique à distance de la
médecine grâce aux techniques modernes de télécommunication et de traitement d’informations
numériques de tous types.
Différentes familles d’utilisation de la télémédecine peuvent être envisagées, selon que
l’application concernée vise principalement à :
- des échanges d’avis entre professionnels de santé (téléconsultation, téléexpertise,
visioréunions, parfois multidisciplinaires)
- assister à distance, principalement par des conseils, un patient localement démuni
(téléassistance)
- surveiller à domicile, en ambulatoire, une fonction vitale défaillante (télésurveillance)
- pratiquer totalement et exclusivement à distance un acte médical (télédiagnostic,
téléchirurgie)
- organiser la circulation des données dans un réseau de santé (cyber-réseaux de santé)
- délivrer des informations, voire un enseignement (cyberformation ou e-learning)
- participer à la gestion des systèmes de santé (cybermanagement ou e-management)
- offrir aux patients un accès direct et permanent à leur dossier de santé ou à des
téléservices.
Les pratiques de télémédecine doivent être encouragées en valorisant les prestations réalisées à
distance, qu’elles soient pratiquées à domicile ou à l’hôpital. Les petits hôpitaux doivent rejoindre
les réseaux disponibles. Par exemple, en Midi-Pyrénées existe le Réseau Télémédecine
Régional Midi-Pyrénées qui réunit 49 établissements de santé du secteur. Outre son action sur le
soin, il facilite les actions de prévention et d’éducation à la santé ainsi que la coordination des
programmes de recherche clinique.
Une parfaite intégration des hôpitaux de petites villes dans les réseaux de soins nécessite
d’achever leur modernisation ; les petites structures doivent bénéficier du plan d’informatisation
dans le cadre du plan hôpital 2012 afin de permettre une utilisation systématique des techniques
de télémédecine.
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3) La certification
La certification, nécessaire, des hôpitaux, pose trois problèmes principaux pour les petits
hôpitaux :
• La première conséquence d’une non certification est la médiatisation. Devant les
procès faits aux petites hôpitaux, une non certification de l’un d’entre eux est
fatale. L’impact sur la population en cas de non certification sera forte : les patients
se détourneront de l’hôpital non certifié, ce qui, dans un mécanisme de
financement à l’acte, est gravement préjudiciable.
• La deuxième conséquence a trait à la réaction des ARH. Si plusieurs
établissements présentent le même projet sur le même territoire, l’ARH attribuera
le projet à l’établissement ayant obtenu la meilleure certification. Il faut aussi tenir
compte de la possibilité de voir, plus tard, les moyens financiers liés aux critères
de certification.
• La troisième conséquence a trait à l’impact de la certification sur le recrutement
des professionnels. Les professionnels médicaux s’assureront des résultats de la
certification avant de rejoindre un hôpital et en cas de mauvais résultats
l’attractivité de l’hôpital en pâtira.
Il convient donc d’aider les petits hôpitaux à obtenir des bons résultats lors de la procédure de
certification, en aidant financièrement leur modernisation et en favorisant la mutualisation des
compétences. La non certification ne doit pas devenir un nouveau couperet pour les petits
hôpitaux légitimant au yeux de tous la fermeture de services.
Les normes de sécurité difficiles peuvent être difficiles à respecter pour les établissements les
plus petits : la présence d’une infirmière hygiéniste ou d’un qualiticien n’est pas possible dans
tous les hôpitaux. Il est nécessaire pour les petits hôpitaux de mutualiser ces compétences.
La certification doit être adaptée à la taille de l’établissement. Aujourd’hui, le référentiel est le
même quelle que soit la taille de l’établissement.
B/ Le développement des alternatives à l’hospitalisation doit permettre aux petits hôpitaux de se
repositionner dans le schéma territorial
L’APVF partage les conclusions du rapport Larcher sur l’ambulatoire et les hôpitaux de jour.
Concernant l’Hospitalisation à Domicile (HAD), il est dommage que le rapport Larcher ait été
aussi timide. Outre le fait qu’il s’agisse d’une alternative économique démontrée pour les soins
de suite et de réadaptation, l’HAD est une activité de soins à part entière, particulièrement
pertinente en termes de services rendus à tous les âges de la vie et d’organisation des soins
entre l’hôpital et les professionnels libéraux. Cette pratique est donc essentielle à l’offre locale de
services et doit être bien plus fortement soutenue. Si les petits hôpitaux ne la prennent pas, c’est
le privé, déjà majoritaire, qui la monopolisera.
L’APVF partage les observations du rapport Larcher concernant la liaison avec le médico-social.
Le contenu du sujet est tellement important qu’il appelle à ce jour de nombreuses études
supplémentaires, en lien directe avec la mise en œuvre des ARS.
C/ L’APVF demande une modification des comportements institutionnels
1) L’APVF réclame davantage de transparence dans les décisions administratives
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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L’APVF demande davantage de transparence, en amont et en aval des décisions stratégiques
concernant tous les établissements de santé, par exemple :
- publication des avis des rapporteurs aux Comités Régionaux de l’Organisation Sanitaire
et Sociale (CROSS) en complément des positions des CROSS.
- motivations explicites, en fonction du contexte des décisions prises, y compris des
décisions positives, car aujourd’hui toute décision stratégique fait grief à des tiers.
- suivi et publication des indicateurs de performance mis en œuvre dans les CPOM.
- suivi et publication réguliers des situations financières des établissements.
L’APVF se tient prête à toute discussion pour progresser dans ce sens.
2) L’APVF réclame davantage de solidarité entre les établissements
La solidarité existe et elle se manifeste déjà par de nombreuses conventions de gestion. Encore
faut-il introduire de l’objectivité dans ce qui se fait en respectant trois dimensions :
- l’état des lieux
- le bilan financier
- le service rendu à la population
C’est justement parce que la rapport Larcher veut aller plus loin dans la solidarité entre
établissements qu’il est nécessaire de s’y préparer. Etrangement, ce type d’exercice ne figure
pas dans les innombrables commandes des autorités de régulation passées aux établissements
ou dans celles qu’elles s’imposent à elles mêmes.
3) L’APVF réclame davantage d’ouverture sur la ville
Les hôpitaux de petites villes, plus que les grands établissements, doivent se restructurer en
s’ouvrant sur la ville, et donc en favorisant les partenariats avec la médecine libérale mais aussi
avec le secteur médico-social.
La politique dite du « guichet unique » est certainement à développer dans les petites villes.
Profiter d’une reconstruction pour associer par exemple un Etablissement d'Hébergement pour
Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD), des Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD),
un Centre local d'Information et de Coordination gérontologique (CLIC)8 et une maison du
handicap, est une initiative à promouvoir.
Aucune formule n’est à écarter, y compris de s’associer avec les collectivités locales pour
développer des logements intergénérationnels et les proposer aux élèves des Instituts de
Formation en Soins Infirmiers (IFSI).
8
Dispositif de proximité qui a pour objectif l'amélioration de la vie des personnes âgées.
Ambulatoire / Hôpital de jour / Hospitalisation à Domicile
L’ambulatoire désigne un traitement qui ne nécessite pas l'hospitalisation du malade. Une prise en charge ambulatoire permet
de diagnostiquer, de traiter, de suivre un patient sans que celui ci ne soit hospitalisé. Une chirurgie ambulatoire est un geste
chirurgical qui se fait dans la journée, et qui ne nécessite pas que le patient reste le soir à l'hôpital.
Un hôpital de jour est un établissement, ou une partie d'un établissement hospitalier, qui accueille ses patients durant une
matinée, une après midi voire une journée complète afin de réaliser des soins ou examens qui nécessitent la proximité d'un
plateau technique, sans pour autant devoir être hospitalisé plusieurs jours, dans le cadre de maladies chroniques le plus souvent.
L'hospitalisation à domicile est une structure de soins alternative à l'hospitalisation. Elle permet d'assurer au domicile du
patient des soins médicaux et paramédicaux importants, pour une période limitée mais renouvelable en fonction de l'évolution de
son état de santé. Elle a pour finalité d'éviter ou de raccourcir une hospitalisation en établissement.
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
© APVF 25
TROISIEME PARTIE
Les hôpitaux de petites villes : une capacité de changement forte,
des atouts évidents
Les hôpitaux de petites villes doivent développer des missions spécifiques, adaptées à leur
situation particulière. Les spécificités des petits hôpitaux doivent devenir un atout dans l’offre de
soins.
A / L’engagement dans une dynamique collective territoriale renforcée
C’est l’atout maître des hôpitaux de petites villes s’ils acceptent d’entrer dans cette dynamique
territoriale. Ceci suppose d’intégrer la cohérence des projets au niveau d’un territoire, d’intégrer
la subsidiarité et de démontrer la capacité des hôpitaux de petites villes à l’approfondissement de
leur réflexion sur les sujets les concernant.
1) Intégrer la cohérence territoriale des projets
Tout projet hospitalier ou médico-social doit comporter une réflexion sur l’aménagement du
territoire. La réflexion sur la cohésion territoriale ne doit pas se faire uniquement à la Délégation
Interministériel à l’Aménagement et à la Compétitivité des Territoires (DIACT) ou au ministère de
l’Intérieur, mais dans toutes les institutions, et en l’occurrence au Ministère de la Santé.
L’ouverture d’un service d’hospitalisation à domicile, la création d’une Unité de soins intensifs
cardiologiques (USIC), la mise en œuvre territoriale du plan cancer, la création de filières de
soins sont autant de circonstances et d’exemples où la cohérence territoriale doit être objectivée,
c'est-à-dire que doivent être envisagés :
- un état des lieux du territoire,
- une analyse de l’activité par établissement,
- une mesure de l’accessibilité aux soins au regard des seuils de fonctionnement
(urgences, cancérologie, interventions chirurgicales),
- une analyse de la situation en amont et en aval de l’hôpital (prévention, santé publique),
- une analyse de l’organisation médicale et administrative.
Il s’agit d’un préalable à toute amélioration de la structuration des filières et à l’engagement
d’outils communs.
L’APVF s’est félicitée de la volonté du Ministère de la santé de vouloir que 90% de la population
puisse être prise en charge en moins de 20 minutes par une structure d’urgence, contre 80%
aujourd’hui9. L’APVF veillera à ce que cet les restructurations hospitalières intègrent ce
paramètre.
2) Intégrer la subsidiarité
De l’analyse objective de la cohérence territoriale découle le choix du portage des futurs projets
selon le principe de subsidiarité. Le rapport Larcher développe largement ce point dans ses
9
Discours de M. BACHELOT lors de l’ouverture d’Hôpital expo, le 27 mai 2008
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
© APVF 26
Réseaux de soins / Filières
de soins
"Les réseaux de Santé ont
pour objet de favoriser l'accès
aux soins, la coordination, la
continuité ou l'interdisciplinarité
des prises en charges
sanitaires, notamment de
celles qui sont spécifiques à
certaines populations,
pathologies ou activités
sanitaires. Ils assurent une
prise en charge adaptée aux
besoins de la personne tant
sur le plan de l'éducation à la
santé, de la prévention, du
diagnostic que des soins. Ils
peuvent participer à des
actions de santé publique. Ils
procèdent à des actions
d'évaluation afin de garantir la
qualité de leurs services et
prestations."
"Ils sont constitués entre les
professionnels de santé
libéraux, les médecins du
travail, des établissements de
santé, des centres de santé,
des institutions sociales ou
médicales-sociales et des
organisations à vocation
sanitaire ou sociale, ainsi
qu'avec des représentants des
usagers."
"Les réseaux de santé qui
satisfont à des critères de
qualité ainsi qu'à des
conditions d'organisation, de
fonctionnement, et d'évaluation
fixés par décret peuvent
bénéficier de subventions de
l'Etat, dans la limite des crédits
inscrits à cet effet chaque
année dans la loi de finances,
subventions des collectivités
territoriales ou de l'assurance
maladie ainsi que de
financements des régimes
obligatoires de base
d'assurance maladie pris en
compte dans l'objectif national
de dépenses d'assurance
maladie visé au 4 du I de
l'article LO 111-3 du code de la
sécurité sociale."
Les filières de soins, quant à
elles, sont organisées autour
d’un médecin référent qui
décide de l’orientation du
patient et assure son suivi
médical.
www.cnr.asso.fr
réflexions sur les communautés hospitalières de territoire, en l’enrichissant de réflexions sur la
gouvernance commune. La mise en réseaux, entre CHU et petits hôpitaux notamment, doit
devenir une pratique systématique intégrée dans les CPOM.
L’APVF qui, sur le principe, n’est pas hostile à cette étape, rappelle
l’importance de la clarté et de l’impartialité qui doit accompagner ces
diagnostics. L’histoire récente est peu encourageante. Elle alerte sur
trois risques qui attendent les hôpitaux de petites villes.
- Sur la chirurgie, les établissements d'un même territoire ou
simplement voisins, par groupes d'activité, risquent de se
battre entre eux dans une logique de concentration. Les plus
faibles perdront avec tous les risques de recomposition
sauvage.
- Les plus gros établissements, réfléchissant plus vite à
l'identification de leur part de marché la plus rentable, risquent
de laisser aux petits établissements la réalisation d'activités que
ceux-ci ne pourront pas supporter financièrement ou ne
pourront pas assurer pour des questions de sécurité. Dans les
deux cas, la mauvaise image reviendra sur le plus faible.
- Les établissements de petites villes doivent bénéficier d’une
autorité de régulation, d'une bonne formation interne pour bien
gérer la négociation de leur contrat d’objectif et de moyens. Les
éléments de comparaison non disponibles actuellement
devront l'être très rapidement. Encore faut-il garder à l'esprit
que des petites villes disposent de différentes catégories
d'hôpitaux, dont certains têtes de réseau qui n’auront pas
forcément les mêmes réflexes que leurs voisins plus petits,
installés tout à côté.
3) Les hôpitaux de petites villes doivent démontrer leur
capacité d’approfondissement, de réflexion et de
proposition sur les problématiques sanitaires
Les nouvelles règles de jeu imposent des exercices auxquels les
établissements sont peu habitués : passer du « ressenti » à
« l’objectif » et ouvrir de nouveaux créneaux à la fois perturbants en
terme d’habitudes et imposant de nouvelles règles de gestion. Comme
cela est connu lors de nos grandes réformes, l’Etat qui impulse est
rarement mieux préparé que les établissements à ces démonstrations
qui doivent, du coup, être testées sur le terrain ; cela s’appelle
l’expérimentation.
Malgré leur aide, les organes spécialisés (Mission d’expertise et
d’Appuis aux Hôpitaux - MEAH, groupes de travail ministériels) et les
représentants des établissements (grandes fédérations et
associations) comptent aussi sur les opérateurs de terrain pour
présenter des monographies qui seront publiées si celles-ci sont
probantes.
C’est une chance pour les petits hôpitaux de mieux se faire connaître,
d’autant que ces études sont le plus souvent financées. A titre
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
© APVF 27
d’exemple, l’Agence Régionale d’Hospitalisation de Midi-Pyrénées a décidé de soutenir
financièrement la définition d’une méthodologie de comptabilité analytique de filière gériatrique
qui intéresse également la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA). .
B / Augmenter l’offre de services des hôpitaux de petites villes en les ouvrant sur la santé
publique et ses déclinaisons
1) Les publics intergénérationnels
C’est le cœur de métier des établissements de petites villes. L’APVF considère que la réforme
des Agences régionales de l’Hospitalisation en Agences régionales de Santé constitue une
occasion positive de faire reconnaître les établissements de petites villes comme pivots dans la
prise en charge des seniors.
Le rapport Larcher reprend nombre de propositions qui vont dans le sens d’une meilleure prise
en charge pour les personnes âgées et les personnes handicapées, et l’APVF y souscrit
globalement.
Il est notamment nécessaire de reconnaître aux petits hôpitaux leur rôle de tête de réseau dans
la prise en charge des personnes âgées.
2) La santé publique
La généralisation des pôles hospitaliers de santé publique dans les hôpitaux de petite ville, ou à
tout le moins sur un territoire rural, est une nécessité. Nous devons nous rappeler de la place de
l’hôpital vis-à-vis des plus démunis. Il en va non seulement de notre histoire mais de l’éthique.
Pour la santé, l’unique recours pour les personnes les moins favorisées est très souvent l’hôpital.
L’accès total au soin se fait quasi-uniquement à l’hôpital.
Sur ce point, l’APVF regrette que le rapport Larcher sur les « missions de l'hôpital » soit avant
tout pensé comme un rapport sur « l'organisation de l'hospitalisation ». En conséquence, la
majorité des propositions concernent l'organisation des soins en médecine curative.
Alors que le ratio coût/efficacité de la médecine curative atteint un plateau, aucune proposition
n'est faite sur la place de la prévention dans les missions de l'hôpital public. Les missions de
santé publique apparaissent comme le seul moyen de faire baisser les dépenses de santé, ou au
moins de ne pas les faire croître, tout en ayant une population en meilleure santé.
La dimension de santé publique des centres hospitaliers n'est pourtant pas débattue, ce qui va à
l’encontre des politiques de santé menées récemment dans de nombreux pays. Cet aspect est
pourtant au cœur de beaucoup des enjeux développés par le président de la république dans sa
lettre de mission.
La santé publique progresse pourtant en France, en témoignent les campagnes de l’Institut
National de Prévention et d’Education à la Santé (INPES), mais elle tarde à devenir une des
missions essentielles de l’hôpital. Elle doit pourtant entrer à l’hôpital, par la mise en place de lieux
d’écoutes, de dépistages et d’informations notamment.
Ainsi, à titre d'exemple, dans le rapport Larcher :
- les propositions d'amélioration du parcours du patient et de coordination avec les soins
de ville ne concernent que les malades chroniques. « L'hôpital ne peut pas se penser
sans sortir de ses murs » était une des phrases de la lettre de mission. Elle a été traitée
sans innovation, de manière hospitalo-centrée, dans une optique d'adhésion de
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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l'ensemble des acteurs privés, institutionnels et associatifs à l'action hospitalière. Cette
vision, qui n'aborde aucun thème de santé publique, est contraire au concept de travail
en réseau.
- L'intégration de la dimension sociale et médico-sociale est axée sur les personnes âgées
et les personnes atteintes d'affection invalidantes. Ce volet aurait pu intégrer la mission
d'accès aux soins pour tous des hôpitaux et ainsi poser à la fois la question du rôle de
l'hôpital dans les soins aux personnes en situation de précarité et aussi celle des
relations avec la médecine libérale et l'hospitalisation privée.
- Les grandes thématiques de santé publique ne sont pas abordées dans la proposition
concernant la coordination intersectorielle et les missions de l'hôpital « hors les murs ».
Elles y auraient pourtant leur place.
- La même remarque peut être faite concernant les propositions sur la distribution
territoriale de l'offre de soins et sur les rôles respectifs des acteurs publics et privés.
Cette absence de positionnement peut nuire à la mise en place de politiques territoriales
de santé et profiter à l'hospitalisation privée qui, paradoxalement, est en train de
remporter le « marché » de la prévention.
- La réflexion sur l'avenir des Missions d'Intérêt Général était d'une importance capitale du
point de vue de la santé publique. Aucune proposition n'est faite dans le rapport
Larcher («poursuivre les travaux... »).
L’APVF considère que les activités de soins ne sauraient être dissociées de la prévention, de la
santé publique et de la lutte contre les effets de la précarité.
Elle attend que les engagements du Gouvernement en la matière, en particulier en faveur des
plus faibles, se retrouvent nettement dans le projet de loi en préparation.
3) Les conventions hospitalo-universitaires et la recherche.
La proposition du rapport Larcher de refonte de l’enseignement et de la recherche est un élément
dynamique incontestable qui est aussi intéressant pour la formation initiale que pour la formation
continue.
Les hôpitaux de petites villes ont toute leur place dans ce dispositif qui doit être ouvert plus
largement dans les domaines où leur expertise est reconnue. L’enseignement et la recherche
peuvent aussi être menées dans les hôpitaux de petites villes en tant que partenaires de filières,
telle la filière gériatrie, ou la médecine de premier recours.
Plus largement, la formation des jeunes médecins nécessite d’être revue en offrant une formation
universitaire solide sur le plan de la médecine de premiers recours et de nombreux stages de
terrain où cette pratique serait concrètement approchée.
A titre d’exemple, les Gérontopôles en partenariat avec les hôpitaux des petites villes permettront
de fédérer autour d’une même structure des équipes de recherche et des cliniciens, afin de
dynamiser la recherche sur la longévité, de mieux prévenir les maladies responsables de la
dépendance et de promouvoir la santé des personnes âgées.
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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C) L’investissement sur les personnels est nécessaire au maintien des structures de petites villes
Le problème de la démographie médicale touche directement les petits hôpitaux, dans lesquels
les équipes sont souvent vieillissantes et leur renouvellement difficile. Surtout, un hôpital est un
point d’attraction pour les généralistes et permet donc de lutter contre la désertification médicale.
Dans le monde rural, l’hôpital de petite ville est la principale structure de santé. Quand il n’y a
plus de médecins libéraux, il n’y a plus que l’hôpital qui assure une permanence des soins.
1) Valoriser les personnels et les nouveaux métiers
L’évolution des métiers de la santé, comprenant notamment les expérimentations de coopération
et de délégations de tâches entre professionnels de santé, mises en œuvre en 2004 et 2006, est
à développer ; les hôpitaux de petites villes sont directement intéressés.
Au delà des aides-soignants, aides médico-psychologiques, des auxiliaires de puériculture, des
infirmiers ou des manipulateurs en radiologie, on ne peut plus ignorer que le suivi du dossier
patient, de l’identification de la personne au circuit de la facturation, repositionne totalement les
secrétaires médicales. Un chantier paraît mériter un éclairage particulier : la présence d’un
technicien de l’information médicale (T.I.M.) dans tous les centres hospitaliers de petites villes,
par recrutement direct ou par mutualisation. Le TIM collecte, saisie et traite les informations des
patients afin d’évaluer l’activité médicale de l’établissement de santé. Il faut encourager la
formation de TIM et leur emploi par les hôpitaux de petites villes.
2) Utiliser le vecteur des Instituts de Formation en Soins Infirmiers (IFSI)
Les changements de notre système de santé
font des IFSI des lieux à développer. Les
schémas régionaux des formations sanitaires et
sociales soulignent les enjeux reliant l’offre de
formation à l’aménagement du territoire, pointant
que ces enjeux résident plus dans la
déconcentration des lieux de stages que dans la
déconcentration des lieux de formation. Ceci
n’interdit toutefois rien.
Ce qui est important, c’est de présenter un
catalogue de formation continue permettant aux
petits hôpitaux de se développer à travers les
filières de proximité, en tenant compte des
évolutions en terme d’emploi et en identifiant les
éléments de facilitation potentiels tels que les
changements de fonctions au sein de ces
établissements.
De ce fait, les instituts de formation doivent être
expressément chargés de :
- recenser les besoins en formation des établissements de santé et structures
extrahospitalières tant sur le plan sanitaire (formation des infirmiers et des aides-
soignants) que sur le plan social (formation des auxiliaires de vie sociale).
- élaborer des programmes de formation respectant les attentes et besoins de formation
des établissements partenaires, notamment des plus petits.
Répartition des médecins spécialistes en France
Source : IRDES - Eco-Santé Régions & Départements d'après données
duSNIR(CNAMTS)
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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Répartition des médecins généralistes en
France
Source : IRDES - Eco-Santé Régions & Départements d'après données
du SNIR (CNAMTS)
Il s’agit en effet d’un bien collectif qui doit être perçu par l’ensemble des acteurs comme un
véritable enjeu d’aménagement du territoire.
3) Développer des programmes d’accueil et d’installation des professionnels hospitaliers
Il faut souligner que plus les hôpitaux sont attractifs, plus la facilité de recrutement est forte. C’est
pourquoi la mise en place d’activités de recherche, de formation, le développement de la
télémédecine, des réseaux de soins, l’investissement dans les infrastructures sont les meilleurs
moyens d’assurer un dynamisme de la démographie médicale dans les hôpitaux de petites villes.
Les incitations à l’installation doivent être fortes, à l’instar des mesures adoptées par exemple au
Québec. Les praticiens doivent être vivement incitées à exercer dans les hôpitaux de petites
villes mais aussi en médecine de ville. La répartition territoriale des médecins de ville est très
largement liée à l’offre de soins hospitaliers sur le territoire.
Le gouvernement a engagé des fonds (Fonds pour la modernisation des établissements de santé
publics et privés - FMESPP) pour faciliter l’installation des personnels et leur accompagnement
familial. La loi du 19 octobre 2007 par exemple, prône le développement des crèches
hospitalières. Toutes les initiatives locales sont les bienvenues et l’APVF souhaite que ces
projets soient davantage accompagnés surtout lorsqu’ils sont innovants.
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QUATRIEME PARTIE
Les propositions concrètes de l’APVF
Les services publics sont essentiels au dynamisme des petites villes. Le service public de la
santé arrive en tête des préoccupations des habitants de petites villes, qui voient, à juste titre, la
disparition de leur hôpital ou de services au sein de leur hôpital comme une tragédie. C’est
pourquoi l’APVF reformule sa proposition faite en 2007 d’instaurer un « bouclier de service
public », qui couvre bien entendu les activités du service public hospitalier.
Dans la même logique, l’APVF reprend la proposition formulée par la FHF en 2007 dans ses « 65
propositions pour l’avenir du service public hospitalier » qui mentionne que « quel que soit le
territoire dans lequel il vit, tout patient doit avoir accès à des prestations assurées dans le respect
des principes du service public (tarifs conventionnels et permanence des soins), y compris
lorsqu’elles sont assurées exclusivement par un établissement privé ».
I- DE LA CONCERTATION AVANT TOUTE RESTRUCTURATION
Les élus doivent être nécessairement concertés avant toute restructuration
hospitalière
Il faut laisser du temps au temps, car la cohérence territoriale prend du temps. Il faut
abandonner l’idée des couperets. La période de concertation, dans un bon calendrier, doit
comprendre le temps de la négociation. Les fermetures administratives décidées « d’en haut » et
sans études d’impact, sont contre-productives et ne sont plus possibles.
Des rencontres systématiques entre le Directeur de l’ARS et le Président du Conseil de
chaque établissement doivent être encouragées. Leur format doit laisser un temps sincère de
discussion sur la politique du territoire.
L’APVF réitère sa demande faite en 2007, à savoir d’associer les élus locaux et les usagers dans
le cadre d’un Conseil régional de santé publique obligatoirement consulté avant toute décision
de restructuration.
Les élus de petites villes demandent qu’une place leur soit réservée au sein des futures
Agences Régionales de Santé, afin d’inscrire l’hôpital de petite ville comme maillon
indispensable à la fois dans l’offre de soins et aussi dans l’élaboration des politiques de santé
publique.
Les élus demandent une place de premier plan dans les futurs conseils de surveillance des
hôpitaux. Ils refusent de se voir retirer leur rôle au sein de l’hôpital. Le rapport Larcher a
fortement inquiété les élus locaux sur ce point.
II- LES CLEFS DE LA REUSSITE DES COMMUNAUTES DE TERRITOIRE
L’APVF demande que les élus soient concertés lors de la mise en place des
communautés de territoire, que celles-ci soient évaluées, sécurisées
financièrement et transparentes quant à leur fonctionnement.
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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La mise en place des communautés hospitalières de territoire doit se faire en concertation avec
les élus des petites villes dont les recommandations d’organisation de l’offre de soins reflètent
avec une acuité particulière les nécessités sanitaires de leur territoire. Les communautés ne
doivent pas être imposées par les Agences.
La mise en place de ces communautés doit tenir compte de la situation sanitaire de certains
territoires afin d’assurer un égal accès aux soins pour tous et de ne pas voir se développer des
« déserts sanitaires » à l’intérieur desquels certains citoyens verraient leur santé menacée du
fait de l’éloignement de structures de premier recours.
Il convient de maintenir dans tous les centres hospitaliers de territoire concernés un service
d’accueil des urgences jour / nuit.
Pertinence, persuasion et évaluation objective sont les clefs de la réussite des communautés
de territoire, qui doivent s’inscrire dans les limites du praticable en termes de dimensionnement
territorial et dans le souci d’ouverture à l’ensemble des acteurs de santé territoriaux. En
particulier, la qualité des relations entre médecins libéraux et confrères hospitaliers limitera les
risques de créer de « fausses proximités » tout en offrant davantage de chances de succès à la
permanence des soins, au dépistage, à la prévention et à l’éducation des patients.
La question du coût engendré par le personnel hospitalier appelé à se déplacer entre les
établissements d’une même communauté devra être précisée lors de la création de la
communauté.
III- UNE OFFRE HOSPITALIERE PERFORMANTE ET JUSTE DOIT ETRE ORGANISEE SUR UN
SCHEMA TERRITORIAL INTEGRANT LES PETITES VILLES ET LEURS HOPITAUX
L’APVF demande que les hôpitaux de petites villes, à travers la voix des élus locaux,
soient pleinement intégrés dans les réflexions sur l’offre de soins sur l’ensemble du
territoire.
Le secteur public doit être présent dans la totalité de l’offre régionale, dans chacune des régions.
Par conséquent, l’offre publique doit être construite en filière, alliant proximité et qualité. Les
filières doivent être complètes et cohérentes. Ainsi, l’offre d’une filière gériatrique doit intégrer les
Unités de soins de longue durée. L’hôpital de petite ville a un rôle majeur à jouer dans ce
domaine.
La cohérence de l’offre de soins hospitaliers au niveau d’un territoire passe par :
- La systématisation des mises en réseau (urgences, chirurgie, cardiologie). L’APVF
souhaite une mise en réseaux des structures de santé mais veille à ce qu’elle ne
débouche pas sur une absorption des petits hôpitaux pas les plus gros.
- La généralisation de la chirurgie ambulatoire dans le secteur public.
- Le développement de l’hospitalisation à domicile.
- Le développement de soins de suite et de réadaptation de qualité.
Il convient de rendre publique dans chaque région la panoplie du possible pour les petits
hôpitaux, dans une logique de sur-mesure pour les petits hôpitaux, et non en creux des
préoccupations des CHU, et après accord entre les établissements hospitaliers d’un bassin de
vie.
Surtout, il apparaît évident que le CHU ne peut pas tout faire dans ses murs. Une réflexion
générale doit déboucher, partout, sur la définition et l’organisation de partenariats incluant
des échanges de personnels, d’expériences et de formations. Le renforcement du partage des
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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informations en temps réel, avec les nouvelles technologies de l’information et de la
communication (télédiagnostic), est une priorité pour les petits hôpitaux. Les solutions
industrielles existent, notamment pour les blocs opératoires.
Il est nécessaire de mettre l’état des recompositions et des partenariats hospitaliers à
disposition de tous en les rassemblant dans des lieux connus, tels les observatoires. Le bilan
de ces recompositions doit être suivi précisément. Il doit être porté régulièrement à la
connaissance des conférences de territoire. Il faut évaluer avec une égale rigueur le coût du non
maintien d’un service de proximité.
La télémédecine doit être fortement développée car elle rompt l’isolement géographique de
certains hôpitaux. Elle permet aux hôpitaux de petites villes de dispenser une offre de soins plus
pointue, avec davantage de qualité et de sécurité. Elle est indispensable dans la mise en place
de filières de soins de qualité.
Les hôpitaux de petites villes doivent être pleinement insérés dans les dispositifs d’alerte sur
les catastrophes sanitaires. Ils font à ce titre partie intégrante de la politique d’aménagement
du territoire.
Les activités de santé publique doivent devenir des missions hospitalières essentielles,
surtout dans les petits hôpitaux : la prévention et l’éducation à la santé sont des missions que
l’hôpital de proximité est le plus à même de remplir. Il conviendrait d’assurer un suivi annuel des
priorités de santé publique lors du vote de l’ONDAM (proposition déjà faite par la FHF) et ainsi
mettre en avant le rôle majeur des hôpitaux de petites villes dans ce domaine.
Les petits hôpitaux doivent faire, dans le pilotage hospitalier au niveau national, l’objet d’une
attention particulière. La transparence du système sera plus forte dès lors que les méthodes de
gestion seront simplifiées, concernant notamment « l’ingénierie administrative de projets » des
dossiers. Les petits hôpitaux doivent être aidés pour ne pas être victimes de la fracture de la
technicité des dossiers. Les instruments qui existent en terme d’aides (MEAH, MAINH,
HAS,…) doivent leur consacrer davantage de temps.
IV- LA SPECIFICITE DES HOPITAUX DE PETITES VILLES DANS L’OFFRE DE SOINS
TERRITORIAL NECESSITE UN FINANCEMENT ADAPTE
L’APVF demande la prise en compte financière de l’atout principal des hôpitaux de
petites villes : la proximité, qui permet une permanence des soins et l’accessibilité pour
tous.
L’APVF demande la mise en place d’un plan de modernisation à destination des
hôpitaux de petites villes.
Il convient non pas d’aider par charité les petits hôpitaux, mais leur permettre de travailler. Ceci
suppose de reconnaître leur rôle clé, de s’appuyer sur leur situation et leurs atouts dans l’offre de
soins, et donc de les accompagner par des moyens appropriés, notamment en définissant la
« prise en charge de proximité » en terme de T2A pour garantir leur fonctionnement. Pour ce
faire il est nécessaire :
- de définir la réalité du service rendu sur le territoire (cette étude doit être faite
par les ARH et la mission T2A).
- de payer le télédiagnostic dans les petits hôpitaux (aide à l’équipement
systématique).
- de payer le conditionnement de jour/de nuit en urgence des patients avant tout
transfert.
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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- de reconnaître le rôle de tête de réseau des petits hôpitaux dans la prise en
charge des personnes âgées et dans l’éducation thérapeutique.
- d’approfondir le dispositif d’urgences et de transport sanitaire.
- de reconnaître le coût de la précarité
Il est nécessaire de développer les investissements sanitaires dans les hôpitaux de petites
villes. Les aides à l’investissement versées par les différents canaux prévus (ARS au titre du
Plan 2012, CNSA…) doivent contribuer à aménager les sites des petits établissements dans des
proportions fortes. La certification nécessite des investissements parfois onéreux pour les petits
hôpitaux, des financements doivent donc être consacrés à leur modernisation.
Ces efforts collectifs, les territoires ne peuvent les supporter seuls. L’APVF attend de l’Etat des
aides en la matière. La seule vraie franchise sur les questions financières qui est aujourd’hui
attendue concerne la détermination, l’évolution, la distribution et l’évaluation de l’enveloppe
MIGAC, qui doit comporter des prévisions pluriannuelles.
V- MIEUX GERER LES RESSOURCES HUMAINES AFIN DE FAIRE FACE AU PROBLEME DE
DEMOGRAPHIE MEDICALE DANS LES HOPITAUX DE PETITES VILLES
L’APVF demande un véritable plan national d’incitation à l’installation du personnel
médical dans les zones sous dotées et dans les établissements rencontrant des difficultés
de recrutement.
Les élus de petites villes ont le sentiment d’être face à un « plan social » de l’Etat, qui veut
supprimer des postes dans la fonction publique mais en demandant aux autres recruteurs,
notamment l’hôpital, de le faire à sa place.
La présence de professionnels qualifiés dans les petits hôpitaux est une responsabilité collective.
Les parcours professionnels réaménagés doivent être systématisés. Des aides doivent être
disponibles auprès des ARS pour le faire. Les autorités territoriales, au premier rang desquelles
les régions, doivent y contribuer, notamment en matière de transport, de logement. Les
professionnels de santé doivent être incités financièrement à exercer dans les zones sous
dotées ; les incitations doivent notamment porter sur les conditions d’exercice dans deux
hôpitaux à la fois. Toutes les formules doivent être recherchées, y compris les plus innovantes.
Les professionnels doivent être valorisés dans leurs fonctions, en particulier l’encadrement.
Plus généralement, c’est l’intéressement collectif et individuel aux résultats positifs qui est posé.
Les Instituts de Formation en Soins Infirmiers doivent être renforcés et largement ouverts et
des relais universitaires doivent s’établir. Les petits hôpitaux doivent être pleinement intégrés
dans ces réseaux.
L’information devenant le cœur du système, non seulement français mais européen et mondial, il
faut impérativement lancer un programme prioritaire d’embauche de techniciens de
l’information médicale (T.I.M.) afin que les territoires perçoivent la réalité de leur situation. Le
dispositif à deux vitesses qui aujourd’hui existe entre les différentes catégories d’établissement et
de services est inadmissible, puisque seuls les plus grands peuvent mener une réflexion
stratégique.
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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CONCLUSION
La place des élus
Les hôpitaux de petites villes – Une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire
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Si l’hôpital ne doit être accaparé par personne, la construction de solutions pérennes est une
responsabilité collective, avec toutefois une identification facile des responsables. La réussite
exige le respect de trois principes essentiels :
- le réalisme des scénarios ;
- la transparence des démarches ;
- l’accompagnement des réalisations.
Rien n’est donc possible sans concertation authentique. La mise en œuvre des communautés
hospitalières de territoire ne sera réussie que si les élus y sont réellement associés.
L’APVF sait bien que le piège du territoire, qui peut se retourner contre elle, c’est la subjectivité
argumentée par la proximité. Elle sait aussi que le débat peut trouver de l’apaisement dans les
échanges de point de vue que lorsque sont mises sur la table des analyses sérieuses de
données approfondies permettant, au bon moment c’est à dire suffisamment tôt, d’éclairer les
problématiques, et qu’alors un climat de confiance peut s’établir avec les représentants de l’Etat,
désignés comme interlocuteurs.
Sur le premier point, il doit être possible, mais cela est encore à prouver, de réduire les lieux
communs, les débats trop larges et donc démagogiques pour avancer ensemble. Il doit
également être envisageable de restreindre les espaces de négociation accaparés par les
familiers de nos institutions et qui d’ailleurs ne restituent le plus souvent rien à leurs pairs.
Sur le second, il s’agit de la parole de l’Etat et de sa valeur. Comment ne pas convenir qu’à
chaque réforme l’administration améliore sa maîtrise de l’hypnose et de la trahison
« contractuelle ». Sauf qu’aujourd’hui il ne s’agit plus de coups de canifs mais de prélèvements
d’organes sur vifs sans consentement. Si la victime se remet du choc elle découvre que tout est
de sa faute, surtout si elle est dans une petite ville.
Cette situation doit cesser, c’est promis… depuis au moins 20 ans.
L’APVF estime que les élus doivent se mobiliser pour être partout présents et tenir toute leur
place dans les diverses conférences de territoire, et bien sûr très fortement dans la conduite des
futures agences régionales. Ils ne doivent pas pour autant se désengager du fonctionnement des
établissements eux-mêmes. Le Président de la République a demandé au Gouvernement
d’approfondir les propositions de réforme du rapport Larcher sur les conseils d’administration
hospitaliers. La perspective de permettre aux élus de se décharger de leur responsabilité de
présider le nouveau conseil, quelque soit son nom, sera suivi avec grande attention.
Souplesse oui, éviction non. S’il s’agit de voir les hôpitaux présidés majoritairement par des
anciens hauts fonctionnaires honoraires issus du collège des personnalités qualifiées, mieux vaut
le dire d’entrée.
Pour notre part, persuadés que la population attend des élus locaux qu’ils s’impliquent dans les
hôpitaux à la hauteur de l’attachement qu’elle leur porte, nous estimons indispensable leur
présence à la tête des futurs conseils de surveillance ou de ce qu’il en tiendra lieu, au niveau des
établissements de santé, qu’il s’agisse des hôpitaux ou des nouvelles communautés
hospitalières.
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© APVF 37
L’Association des petites villes de France tient à remercier pour leur soutien à la
réalisation de cet ouvrage :
La Caisse des Dépôts et Consignations et la SMACL,
partenaires fidèles de l’APVF
Alors que se profile l’examen par le Parlement du projet de loi ‘’Patients, santé et territoire’’,
présenté par Madame la ministre de la Santé, la réforme de l’Assurance maladie et de la
cartographie hospitalière revêt une importance cruciale sur le plan local.
Les rapports Larcher et Flajolet, dont les conclusions sont largement reprises dans le projet de
loi, abondent dans le sens du maintien d’un accès égal aux soins sur l’ensemble du territoire afin
de lutter contre la ‘’désertification médicale’’.
Nous pouvons être heureux de voir s’amorcer ces propositions qui rejoignent nos valeurs
mutualistes de proximité. Depuis longtemps –toujours ?– nous avons engagé la promotion et la
valorisation des spécificités locales, pour reléguer l’uniformisation nationale du système de
santé : nous ne pouvons que nous féliciter de voir les pouvoir publics prêts à reconnaître la
nécessaire mise en place d’une action territoriale de proximité.
Toutefois, tant que le projet de loi n’a pas été adopté par le Parlement, il convient de modérer
notre optimisme. Il est essentiel que l’ensemble du système de santé s’implique dans une
réflexion globale. Dans ce contexte, une double convergence doit guider nos efforts, vers le
retour à l'équilibre financier du système public mais aussi, et surtout, vers l’assurance pour
chacun et pour tous de bénéficier des soins de proximité sur l’ensemble du territoire. Avec cette
préoccupation à laquelle nous sommes particulièrement attachés : la solidarité
intergénérationnelle.
Dans le cadre de cette réflexion, l’expérience de la Smacl peut s’avérer précieuse, tant elle
connaît bien la diversité des attentes locales. C’est pourquoi nous sommes particulièrement fiers
de compter parmi les partenaires de l’Association des petites villes de France pour contribuer à
l’élaboration de ce Livre blanc.
Bernard Bellec
Président de l’Union SMACL
Robert Chiche
Président du Conseil d’administration de
SMACL Santé
Qui sommes nous ?
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